Elle est formellement condamnée par certains auteurs qui la jugent inconfortable, imprudente et inutile. Une broche traverse le cubitus et permet la mise en place d'un système de traction continue qui permet d'obtenir une réduction progressive.
B - Le traitement chirurgical:
A pour but de restituer l'intégrité des surfaces articulaires, l'antéflexion de la palette, la longueur et la solidarité des piliers et assurer la liberté des fossettes. Le traitement quel qu'il soit doit permettre une réduction rapide pour éviter l'enraidissement
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traumatique du coude. Il permet de rétablir l'anatomie et la réduction. Sa réalisation consiste en trois points: le choix de la voie d'abord, la manoeuvre de réduction et le moyen de synthèse. La réduction et l'ostéosynthèse sont d'autant plus difficiles que la fracture est plus bas située près de la ligne articulaire, plus comminutive et chez un patient âgé.
1 - L'installation:
Le patient est installé le plus fréquemment en décubitus latéral du fait qu'il facilite l'abord postérieur communément utilisé, sinon deux autres positions utilisables, le décubitus ventral ou dorsal. Un garrot d'hémostase est placé le plus haut possible sur le bras pour faciliter l'hémostase. L'intervention se fait sous anesthésie générale ou loco-régionale.
2 - Les voies d'abord:
Les voies d'abord du coude sont très nombreuses. Retenons quelques points communs aux meilleures d'entre elles:
- Elles sont longitudinales pour pouvoir être reprises et étendues;
- Elles ont un décroché si elles croisent le pli de flexion du coude;
- Elles profitent des sillons qui séparent les grands groupes musculaires (sillons bicipitaux latéral et médial, sillon paratricipital médial);
- Elles sont centrées sur un relief osseux: olécrâne-épicondyles latéral et médial.
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Les masses fascio-musculaires du bras et de l'avant-bras sont laissées en continuité pour ne pas les fragiliser et faciliter leur réinsertion. Les os sont abordés par déshabillage sous-périosté ou par ostéotomie des tubérosités (olécrânéotomie-ostéotomie des épicondyles latéral et médial), ce qui permet d'aborder le coude sur au moins deux versants, voire même de façon quasi-circonférentielle. Les rapports vasculo-nerveux sont importants, notamment le nerf cubital et le rameau profond du nerf radial sont en danger et doivent rester présents à l'esprit de l'opérateur pendant toute l'intervention.
Ainsi la voie d'abord doit être choisie dans l'optique d'une bonne ostéosynthèse avec de moindres séquelles post-opératoires. Quatre voies sont décrites:
2 - 1 Les voies postérieures:
Sont les plus utilisées car permettent une large exposition de la palette avec respect des insertions musculo-tendineuses sur les épicondyles et possibilité d'extension vers le haut et vers le bas pour traiter les lésions associées. Les variantes sont le fait de diverses attitudes vis-à-vis de l'appareil extenseur, triceps et olécrâne, qui barre l'accès. On distingue:
- Les voies contournant le triceps: paratricipitales médiale, latérale et double.
- Les voies décollant le triceps en continuité, qui ne sont que des voies paratricipitales dont le décollement sous-périosté de l'olécrâne déborde la ligne médiane et permet de récliner un grand
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lambeau fascio-musculaire.
- Les voies interrompant l'appareil extenseur: par ténotomie du triceps haute ou basse ( par désinsertion olécrânienne ), ou par ostéotomie de l'olécrâne extra ou intra-articulaire.
a - Voie paratricipitale médiale:
Elle est indiquée pour l'abord isolé du pilier médial de l'humérus. Elle consiste à décoller le triceps du septum intermusculaire médial pour atteindre le bord médial de la palette humérale. Le nerf cubital et sa vascularisation sont laissés solidaires du triceps ou isolés sur lacs. La voie paratricipitale avec déshabillage de l'olécrâne de dedans en dehors n'en est que l'extension latérale (fig9-10-11-12-14).
b - Voie paratricipitale latérale:
Elle est indiquée pour l'abord isolé du pilier latéral de l'humérus. Elle consiste à décoller le triceps du septum intermusculaire latéral pour atteindre le bord latéral de la palette humérale. Elle est limitée en haut par le croisement du nerf radial. La voie paratricipitale avec déshabillage de l'olécrâne de dehors en dedans n'en est que l'extension médiale (fig13).
c - Voie paratricipitale double latérale et médiale:
Il est possible d'aborder la partie basse de la diaphyse humérale, la métaphyse et les bords médial et latéral de l'épiphyse en décollant le triceps de la face postérieure de l'humérus, après avoir contourné le corps musculaire par ses bords médial et latéral. Cette voie apparaît séduisante pour les fractures de l'extrémité distale de l'humérus, elle doit être utilisée uniquement pour
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l'ostéosynthèse des fractures supracondyliennes hautes et la mise en place d'une prothèse.
d - Voie paratricipitale avec déshabillage de l'olécrâne:
Elle peut être réalisée de latéral à médial ou de médial à latéral. Dans la libération de médial à latéral ou extensile Mayo Approach, le relèvement de l'appareil extenseur commence par la dissection du nerf cubital, l'isolement du nerf cubital du triceps et la désinsertion humérale de l'anconé, qui sont laissés solidaires. L'insertion du triceps est soigneusement détachée du sommet de l'olécrâne, après avoir sectionné les fibres de Sharpey, avec ou sans décortication de l'olécrâne.
Dans la libération de latéral à médial (Voie de Kocher modifiée par Bryan et Morrey), le relèvement de l'extenseur commence par l'isolement du bord latéral du triceps du septum intermusculaire latéral et la désinsertion humérale de l'anconé, qui sont laissés solidaires. À l'extrémité supérieure de l'incision, il faut prendre garde au nerf radial et à l'artère profonde du bras.
Cette voie respecte entièrement l'innervation du triceps et de l'anconé. Il est nécessaire de sectionner le ligament collatéral latéral et donc le réparer en fin d'intervention.
e - Voie trans-tricipitale longitudinale:
C'est la voie d'abord universelle, utilisable aisément même en cas de reprise opératoire. Elle associe une division longitudinale du tendon tricipital jusqu'au sommet de l'olécrâne, puis le décollement sous-périosté du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur) en dedans, des muscles anconé et extenseur ulnaire du
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carpe (cubital postérieur) en dehors, recouverts du fascia antébrachial (fig15-16).
f - Voie trans-tricipitale haute:
La section du tendon tricipital peut être réalisée en V ou en U renversé, le lambeau du tendon est rabattu vers le bas, le corps charnu est dirigé longitudinalement, l'anconé est désinséré du cubitus. En fin d'intervention, le corps charnu est suturé et réinséré aux fibres de Sharey puis le lambeau du tendon est rabattu vers le haut et suturé au tendon du triceps (fig17-18).
g - Voie trans-tricipitale basse ou olécrânienne par désinsertion sous-périostée de l'olécrâne:
Il s'agit d'une voie paratricipitale double complétée par une désinsertion du triceps avec décortication de l'olécrâne et relèvement du triceps de bas en haut (fig21).
h - Voie trans-olécrânienne extra-articulaire:
C'est une variante de la voie trans-tricipitale olécrânienne, mais ici, l'appareil extenseur est relevé par l'intermédiaire d'une pastille olécrânienne extra-articulaire. Le fragment d'olécrâne relevé est de petite taille, l'anconé a été désinséré de l'épicondyle latéral (fig22).
Cette voie donne une exposition de l'ensemble de la palette humérale. On lui trouve difficilement de bonnes indications entre deux autres voies: elle ne donne pas un jour meilleur mais fragilise plus l'appareil extenseur que la division longitudinale de l'appareil extenseur; elle est plus fragile et donne un jour moins étendu sur les surfaces articulaires que l'olécrânéotomie intra-articulaire.
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i - Voie trans-olécrânienne intra-articulaire:
L'ostéotomie est réalisée à la base de l'olécrâne. Le trait de l'ostéotomie doit aboutir à la jonction des parties verticale et horizontale de l'incisure trochléaire de l'ulna (grande cavité sigmoïde du cubitus). Le trait peut être horizontal ou en chevron tourné vers le haut ou vers le bas; le chevron facilite la réduction de l'ostéotomie en fin d'opération et donne une plus grande stabilité rotatoire à la réparation (fig23).
j - Comparaison des grandes voies d'abord postérieures:
Le jour obtenu sur les surfaces articulaires est d'autant meilleur que l'on s'affranchit de l'obstacle olécrânien. La division longitudinale de l'appareil extenseur, le décollement du triceps et l'ostéotomie olécrânienne exposent respectivement 35%, 46% et 57% de la surface articulaire.
2 - 2 Les voies latérales:
Les voies latérales partagent toutes la même partie brachiale, le long du septum intermusculaire latéral, jusqu'à l'épicondyle latéral. Ensuite, elles peuvent être prolongées:
- Longitudinalement au travers des muscles épicondyliens: voie d'abord latérale pure.
- Ou s'incurver vers l'arrière: voies d'abord postéro-latérales, profitant alors des interstices musculaires:
. Entre extenseur des doigts et extenseur radial du carpe: voie de Kaplan.
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et ses variantes, respectant l'innervation de l'anconé qui vient du nerf inférieur du vaste médial.
- Au-dessus du bord supérieur de l'anconé: voie de Boyd.
Elles ont toutes en commun la proximité du nerf radial qui doit rester présent à l'esprit à chaque étape de l'opération.
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Fig 9 : Installation en décubitus latéral Fig 10 : Installation en décubitus ventral pour voie postérieure. pour voie postérieure.
Fig 11 : Installation en décubitus dorsal Fig 12 : Installation en semi-décubitus
latéral pour voie postérieure pour voie postérieure.
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Fig 13 : Voie paratricipitale latérale étendue Fig 14 : Voie paratricipitale médiale étendue
Fig 15 : Voie transtricipitale longitudinale: Fig 16 : Voie transtricipitale longitudinale: ouverture fermeture
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Fig 17 : Ténotomie en V renversé : ouverture Fig 18 : Ténotomie en V renversé : fermeture
Fig 19 : Section transversale du triceps: Fig 20 : Section transversale du triceps : ouverture fermeture
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Fig 21 : Voie transtricipitale basse Fig 22 : Voie transolécrânienne extra-articulaire
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Fig 24 : Installation en décubitus dorsal pour voie latérale Fig 25 : Voie latérale pure
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Pour éloigner celui-ci de 1 cm de l'avant-bras, il est conseillé de mettre l’avant-bras en pronation (fig24-25-26-27).
2 - 3 Les voies médiales:
Elles ont peu d'indications, deux voies sont décrites: - La voie médiale avec ostéotomie de l'épicondyle médial.
- La voie d'abord médial extensive par désinsertion sous- périostée des épicondyliens latéraux (fig28-29-30).
2 - 4 Les voies antérieures:
L'abord antérieur est rarement utilisé pour la totalité de l'articulation du coude. Les vaisseaux brachiaux et le nerf médian en dedans, le nerf radial en dehors en sont les rapports dangereux et en limitent l'exposition. Trois voies sont décrites: (fig31-32-33-34)
- La voie antéro-latérale de Henry,
- La voie antéro-médiale ou bicipitale-médiale. - La voie antérieure transversale.
3 - La réduction et l'ostéosynthèse:
Après nettoyage de l'épanchement sanguin, toujours utilisé, et excision des tissus nécrotiques et toilette au sérum imbibé à la Rifocine*, -s'il s'agit d'une fracture ouverte et souillée-, on appréciera exactement les lésions. Les petits fragments accessoires ne sont enlevés que s'ils sont libres de toute attache ligamentaire. L'ostéosynthèse des fractures de la palette humérale a révolutionné le traitement et le pronostic de ces lésions, elle a pour but la reconstitution des surfaces articulaires, éventuellement en s'appuyant sur l'incisure trochléaire de l'ulna et la solidarisation
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du massif épiphysaire à la diaphyse.
En pratique, on commence par la reconstruction du massif épiphysaire. Dans un second temps, on solidarise l'épiphyse à la diaphyse à l'aide de différents matériaux:
- Broches de Kirchner diamètre 12, 15, 18/10º, essentiellement destinées à une fixation provisoire des différents fragments avant une synthèse par plaque.
- Plaque prémoulée type Lecestre pour la colonne latérale, que l'on doit éviter d'utiliser seule pour une fracture complexe car la fixation sur un plan ne donne pas une stabilité suffisante.
- Plaque petit fragment type Maconor série 0 ou série 1 avec visserie de 3,5.
- Plaque en Y renforcée ou plaque << Lambda >>. L'équipe de Saragaglia a montré que la rigidité obtenue est équivalente à l'association d'une plaque prémoulée latérale associée à une plaque postérieure médiale.
- Vis canulées à double pas, de différents diamètres, qui peuvent être utilisées pour synthéser les fragments ostéo-cartilagineux.
- Minivis de diamètre 1,5 ou 2 pour synthéser les fragments intermédiaires.
- Les nouvelles plaques à orifices et têtes de vis filetées qui se solidarisent à la plaque méritent d'être essayées.
- Ancres de réinsertion à l'os type Mitek.
Faut adapter les plaques épiphysaires à l'anatomie. Les broches ne sont que des moyens d'ostéosynthèse temporaires ou
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accessoires ( petites broches enfouies ), les vissages isolés même triples ne sont pas assez solides pour la mobilisation immédiate des fractures totales mais peuvent suffire pour les fractures unitubérositaires ou unicondyliennes.
Pour les fractures comminutives, il est impossible de réduire et de synthéser tous les fragments en même temps. La technique doit s'adapter aux dégâts et s'inspirer de la reconstruction d'un puzzle: d'abord retrouver et synthéser par broches provisoires ou par vis les pièces << repères >>, c'est à dire les colonnes et les gros fragments reconstituant ainsi << le cadre >>; ensuite rapporter les petits fragments qui peuvent au préalable avoir été solidarisé entre eux par vis de 1,5 ou 2 mm. La plaque latérale est impérativement complétée par une plaque en Y inversé de dernière génération.
En cas de comminution importante, il faut éviter la diminution de la largeur de la trochlée car la congruence entre la trochlée et l'olécrâne est à l'origine de 50% de la stabilité intrinsèque du coude. On doit greffer toute perte de substance trochléenne même si l'os apporté de la crête iliaque n'est pas recouvert de cartilage car la zone centrale de la trochlée est une zone de contact réduit, contrairement aux joues latérales plus sollicitées dans les mouvements.
La restauration de la longueur des colonnes est indispensable pour préserver l'anatomie des fossettes olécrânienne et coronoïdienne. On synthèse d'abord la colonne dont la fracture est la plus simple, en général celle dont le trait est le plus proximal. Une fois le repère de hauteur rétabli, on peut synthéser l'autre
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colonne ou les fragments articulaires en greffant les pertes de substances. En fin de l'intervention, on teste la qualité de l'ostéosynthèse et la stabilité du
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Fig 28 : Installation en décubitus dorsal pour voie médiale
Fig 29 : Différentes variantes de l’incision cutanée médiale
Fig 30 : Voie médiale avec ostéotomie de l’épicondyle médial
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Fig 31 : Installation en décubitus dorsal pour voie antérieure
Fig 32 : Voie antéromédiale
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Fig 33 : Voie de Henry temps superficiels
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coude afin de préciser les suites opératoires. La réduction chirurgicale par ciel ouvert peut être nécessaire en cas d’impossibilité de réduction, vient le temps de contention. La réduction et l'ostéosynthèse à foyer ouvert permettent une réduction anatomique éventuellement associée à une greffe osseuse, elles font appel à des implants adaptés, moulables (plaque de reconstruction AO) ou prémoulés (plaque de Lecestre).
Une ostéosynthèse solide permet une réduction immédiate sans recours ultérieur au plâtre alors que le défaut de stabilité nécessite une synthèse ou une greffe ou une immobilisation complémentaire voire même un fixateur externe de protection ou arthroplastie d’emblée.
4 - Autres méthodes chirurgicales:
4 - 1 Résection arthroplastique:
Autrefois conseillée pour les fractures du capitellum, ses résultats sont très variables et représentent un risque d'instabilité du coude en valgus surtout si on a des lésions associées de la tête radiale et du ligament collatéral médial. Actuellement, elle est réservée aux fragments de petite taille quoiqu'il faut préférer une ostéosynthèse par implants miniaturisés. Elle peut s'envisager dans les fractures sus et intercondyliennes complexes avec comminution articulaire importante au-dessus de toute possibilité de synthèse. Elle consiste en l'ablation de fragments épiphysaires libres, la palette est ensuite remodelée et reposée sans interposition dans la cavité sigmoïde de l'olécrâne. La stabilité est
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assurée par deux colonnes qui sont ostéosynthésées si nécessaire.
4 - 2 Arthroplastie prothétique:
Ses indications sont des cas d'espèce. Le remplacement précoce de l'épiphyse par une prothèse humérale simple reste une exception. L'arthroplastie totale a été proposée au stade de séquelles mais pose encore de nombreuses questions biomécaniques (déscellement-luxation-fracture des pièces-métallose-rôle néfaste du phénomène d'essuie glace...). Elle se pratique uniquement chez le sujet âgé où la qualité osseuse ne permet pas une ostéosynthèse stable, on utilise ainsi la prothèse de Coonrad-Morrey.
C - Les consignes post-opératoires et la
rééducation:
Un traitement antalgique est indispensable et les anti-inflammatoires le complètent souvent en ajoutant leur efficacité contre les ossifications secondaires sources de raideur.
À la moindre persistance de micromouvements lors de la flexion-extension ou en cas d'instabilité per-opératoire, ce qui se produit dans les fractures basses, comminutives ou les fractures du sujet âgé avec un os très porotique, il paraît indispensable de surseoir à la mobilisation immédiate. Il faut opter pour une immobilisation plâtrée remontant vers l'épaule pour ne pas augmenter les contraintes sur la zone synthésée. Dans le même but, le contrôle des rotations se fait par une écharpe type Mayo Clinic pour 4 à 6 semaines.
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Quand l'ostéosynthèse est assurée par des plaques et que la fracture est supracondylienne ou sus et intercondylienne, la rééducation est active au début par le malade puis à partir de la troisième semaine par les soins du kinésithérapeute à raison de 3 à 4 séances par semaine jusqu'au sixième mois en post-opératoire ou même au delà.
Si l'ostéosynthèse est faite par broches ou vissage, la rééducation débutera activement au cours de la quatrième semaine post-opératoire par le malade. Ce n'est que vers la fin du premier mois que le patient est confié au kinésithérapeute.
On reconnaît deux phases à la rééducation:
- La première concerne le travail isométrique des muscles fléchisseurs et extenseurs du coude ainsi qu'une mobilisation active de l'articulation, veillant à ne pas créer de distorsion au niveau du matériel. Cette phase dure généralement trois à quatre semaines.
- La seconde phase est beaucoup plus longue, elle dure deux à trois mois, elle consiste à exécuter des mouvements avec résistance progressive utilisant un système de poulies et de contrepoids.
D - Les indications:
Le traitement est rarement non opératoire: Dans le cas de fracture diacolumnaire du sujet âgé ostéoporotique qui peut être traité fonctionnellement avec recherche de pseudarthrose providentielle, fracture supracondylienne haute sans hémarthrose,
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fracture articulaire non déplacée. Il est le plus souvent opératoire pour réaliser une ostéosynthèse stable permettant la mobilisation opératoire immédiate et pour éviter la raideur post-traumatique. Parfois, il faut exciser un petit fragment non synthésable qui pourrait gripper le jeu articulaire et effectuer une toilette articulaire.
1 - Les fractures sans déplacement:
Elles doivent être immobilisées par un plâtre coude en flexion à 90-100º et en pronation pendant 3 semaines en surveillant l'éventualité d'un déplacement secondaire. La mobilisation douce est ensuite débutée progressivement. Pour la fracture du capitellum sans déplacement, le traitement par plâtre postérieur durant 4-6 semaines suffit.
2 - Les fractures peu déplacées:
On fait une réduction orthopédique par manoeuvre externe puis immobilisation par atelle plâtrée coude à 90º brachio-antébrachial. La méthode de BLOUNT, coude maintenu fléchi à 120º pendant 4 semaines est utilisée uniquement chez l'enfant.
3 - Les fractures déplacées:
Elles seront réduites puis immobilisées par une atelle plâtrée, le choix des techniques de contention sera plus chirurgical sur les lésions instables. On fera une ostéosynthèse par plaque et vis ou broches si fracture comminutive et rarement une arthroplastie si comminution articulaire importante
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comminution supracondylienne est responsable de difficultés de réduction. Un défaut y est évidemment moins grave qu'au niveau articulaire sauf quand l'insuffisance de contact osseuse peut faire craindre une évolution vers la pseudarthrose. En cas de fracture haute, une voie postérieure sans section de l'appareil extenseur suffit souvent. En cas de difficulté de réduction, une section de la pastille olécrânienne peut toujours être envisagée. Cette section sera systématique en cas de fracture basse. L'ostéosynthèse est au mieux confiée à une plaque externe prémoulée avec vissage en