SECTION 1
N1. Quel âge avez-vous?
Fin du questionnaire si inférieur à 18 ans
N2. Avez-vous travaillé au cours des 12 derniers mois dans une piscine intérieure, une piscine extérieure ou sur une plage?
Oui → Questionnaire travailleurs actifs
Non → Questionnaire travailleurs inactifs
SECTION 2 : ANTÉCÉDENTS
N3. Est-ce qu’un médecin vous a déjà mentionné que vous aviez la ou les maladies suivantes? Si oui, indiquez à quel âge ces maladies ont été diagnostiquées pour la première fois.
N3.1
Maladie Oui Non Ne sait pas Âge au diagnostic
A) Fièvre des foins B) Eczéma C) Urticaire D) Bronchite chronique E) Emphysème F) Tuberculose G) Bronchiolite H) Coqueluche I) Autre(s) Spécifiez : _______________
N4. Est-ce qu’un médecin a déjà mentionné à un membre de votre famille (mère biologique, père biologique, frère(s), sœur(s)) qu’il était atteint de la ou des maladies suivantes?
Maladie Oui Non Ne sait pas
A) Fièvre des foins B) Eczéma C) Urticaire D) Bronchite chronique E) Emphysème F) Tuberculose G) Bronchiolite H) Coqueluche I) Autre(s) Spécifiez : _______________________
N5. Est-ce qu’un médecin vous a déjà mentionné que vous étiez allergique à un ou
plusieurs des éléments suivants? Si oui, indiquez à quel âge on vous l’a mentionné pour la première fois.
N5.1
Élément Oui Non Ne sait pas Âge
A) Poussière B) Acariens C) Pollen D) Animaux E) Moisissures F) Piqûre d’insecte G) Aliments H) Médicaments I) Autre(s) Spécifiez : ________________
N6.Est-ce qu’un médecin a déjà mentionné à un membre de votre famille (mère
biologique, père biologique, frère(s), sœur(s)) qu’il était allergique à un ou plusieurs des éléments suivants?
Élément Oui Non Ne sait pas
A) Poussière B) Acariens C) Pollen D) Animaux E) Moisissures F) Piqûre d’insecte G) Aliments H) Médicaments I) Autre(s) Spécifiez : ____________________
N7. Généralement, combien de rhumes/grippes faites-vous par hiver?
0
1 à 2
3 à 4
5 et plus
N8. Avez-vous déjà pris un aérosol-doseur (pompe) ou un inhalateur prescrit par un médecin?
Oui PAQ N8.1
Non PAQ N9
N8.1 Précisez l’année de début (aaaa) de la prise de l’aérosol-doseur (pompe) ou de l’inhalateur. ____
N8.2 Utilisez-vous toujours un aérosol-doseur (pompe) ou un inhalateur?
Oui PAQ N9
Non
N8.2.1 Précisez l’année de fin (aaaa) de la prise de l’aérosol-doseur (pompe) ou de l’inhalateur. ______
SECTION 3 : TABAGISME
N9. Fumez-vous actuellement (cigarette, cigarillo, cigare) ?
Oui PAQ N9.1
Non PAQ N9.2
N9.1 À quel âge avez-vous commencé? _______
N9.1.1 Quel est, en moyenne, le nombre de (cigarettes, cigarillos et cigares) que vous fumez chaque jour? _______ PAQ N10
N9.2 Avez-vous déjà fumé régulièrement la cigarette, cigarillo ou cigare (répondez oui seulement si vous avez fumé plus de 100 (cigarettes, cigarillos ou cigares) au cours de votre vie)?
Oui
Non PAQ N10
N9.2.1 À quel âge avez-vous commencé? _______ N9.2.2 À quel âge avez-vous arrêté? ________
N9.2.3 Quel est, en moyenne, le nombre de cigarettes, cigarillos ou cigares que vous fumiez chaque jour? __________
N10. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous vécu avec une personne qui fume à l’intérieur de votre demeure (cigarette, cigare, cigarillo et pipe, etc)?
Oui
Non
SECTION 4 : ANIMAUX
N11. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu un ou plusieurs animaux domestiques à votre résidence?
Oui
Non PAQ N12
N11.1 Lequel ou lesquels des animaux suivants avez-vous eu à votre domicile (cochez la ou les réponses) :
Chien
Chat
SECTION 5 : OCCUPATIONS ACTUELLES ET ANTÉRIEURES
N12. Au cours de votre vie, pourriez-vous estimer le nombre total de jours que vous avez travaillé comme sauveteur/moniteur (cochez la réponse appropriée) :
N12.1 Dans une piscine intérieure :
Jamais
1 à 50 jours
51 à 200 jours
201 à 500 jours
Plus de 500 jours
N12.2 Dans une piscine extérieure :
Jamais 1 à 50 jours 51 à 200 jours 201 à 500 jours Plus de 500 jours N12.3 À la plage : Jamais 1 à 50 jours 51 à 200 jours 201 à 500 jours Plus de 500 jours
N13. Combien d’années avez-vous travaillé : N13.1 Dans une piscine intérieure: _____ ans N13.2 Dans une piscine extérieure: _____ ans N13.3 À la plage: _____ ans
N14. En relation avec votre emploi à la piscine ou à la plage, quel poste de travail avez- vous occupé?
Sauveteur
Moniteur
Sauveteur et moniteur
Autre(s): ___________________
N15. En quelle année (aaaa) avez-vous arrêté de travailler à la piscine ou à la plage? ______
N18. Pendant quelle(s) saison(s) avez-vous travaillé?
Hiver
Printemps
Été
N19.1. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous occupé un emploi où vous auriez été exposé à un produit irritant dans l'air?
(garder seulement les 3 emplois les plus longs lors des douze (12) derniers mois et débuter par celui dont la durée est la plus longue)?
Oui
Non PAQ N20.1
N19.1.1 Quel est cet emploi? _________________________________
N19.1.2 Combien de semaines avez-vous travaillé à cet autre emploi lors des 12 derniers mois (entre 1 et 52)? _____
N19.1.3 Les semaines durant lesquelles vous avez travaillé à cet emploi lors des 12 derniers mois, combien de jours par semaine en moyenne avez-vous travaillé (entre 1 et 7)? ______
N19.1.4 Depuis combien d’années avez-vous cet emploi? ______ N19.1.5 À quel produit irritant dans l'air êtes-vous exposé? __________
N19.2. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous occupé un autre emploi (deuxième emploi) où vous auriez été exposé à un produit irritant dans l'air?
Oui
Non PAQ N20.1
N19.2.1 Quel est cet autre emploi? _________________________________ N19.2.2 Combien de semaines avez-vous travaillé à cet autre emploi lors des 12 derniers mois (entre 1 et 52)? _____
N19.2.3 Les semaines durant lesquelles vous avez travaillé à cet autre emploi lors des 12 derniers mois, combien de jours par semaine en moyenne avez-vous travaillé (entre 1 et 7)? _____
N19.2.4 Depuis combien d’années avez-vous cet autre emploi? _____ N19.2.5 À quel produit irritant dans l'air êtes-vous exposé? ___________
N19.3. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous occupé un autre emploi (troisième emploi) où vous auriez été exposé à un produit irritant dans l'air?
Oui
Non PAQ N20.1
N19.3.1 Quel est cet autre emploi? _________________________________ N19.3.2 Combien de semaines avez-vous travaillé à cet autre emploi lors des 12 derniers mois (entre 1 et 52)? ______
N19.3.3 Les semaines durant lesquelles vous avez travaillé à cet autre emploi lors des 12 derniers mois, combien de jours par semaine en moyenne avez-vous travaillé (entre 1 et 7)? ____
N19.3.4 Depuis combien d’années avez-vous cet autre emploi? _______ N19.3.5 À quel produit irritant dans l'air êtes-vous exposé? ______________
N20.1 En dehors de ces 12 derniers mois, avez-vous travaillé ailleurs qu’à la piscine ou à la plage dans un autre emploi où vous auriez été exposé à un produit irritant dans l’air (garder seulement les 3 emplois les plus longs et débuter par celui dont la durée est la plus longue)?
Oui
Non PAQ N21
N20.1.1 Quel est cet autre emploi? ____________________________ N20.1.2 À quel produit irritant étiez-vous exposé? ___________________ N20.1.3 Durant combien d’années avez-vous été exposé à ce ou ces produits irritants ? __________________
N20.2 En dehors des 12 derniers mois, est-ce qu'il y a un deuxième emploi où vous auriez été exposé à un produit irritant dans l’air?
Oui
Non PAQ N21
N20.2.1 Quel est cet autre emploi? ____________________________ N20.2.2 À quel produit irritant étiez-vous exposé? ___________________ N20.2.3 Durant combien d’années avez-vous été exposé à ce ou ces produits irritants? __________________
N20.3 En dehors des 12 derniers mois, est-ce qu'il y a un troisième emploi où vous auriez été exposé à un produit irritant dans l’air?
Oui
Non PAQ N21
N20.3.1 Quel est cet autre emploi? ____________________________ N20.3.2 À quel produit irritant étiez-vous exposé? ___________________ N20.3.3 Durant combien d’années avez-vous été exposé à ce ou ces produits irritants ? __________________
N21. Alors que vous aviez un emploi en piscine ou à la plage, avez-vous dû changer de poste de travail à un moment quelconque en raison de votre état de santé?
Oui
N21.1 Précisez la raison de santé du changement de poste : _______________________
N21.2 Ce changement de poste s’est produit combien d’années après le début de votre emploi en piscine ou à la plage?
Moins de 1 an
1 à 2 ans
3 à 4 ans
5 ans et plus
N21.3 Pour quelle durée de temps avez-vous dû changer de poste de travail (en jours ou mois)?
Moins de 7 jours
7 à 30 jours (1 semaine à 1 mois)
31 à 60 jours (plus d'un mois à 2 mois)
Plus de 60 jours (plus de 2 mois)
N21.4 Pour quelle(s) raison(s) avez-vous quitté votre emploi à la piscine ou à la plage?
Raison personnelle
Manque de temps
Raison de santé, précisez : ___________________________
Autre(s), précisez : ________________________________
SECTION 6 : NATATION ET LOISIRS
N22. AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS, vous êtes-vous entraîné dans une piscine INTÉRIEURE?
Oui
Non PAQ N22.2
N22.1.1 Combien de semaines vous êtes-vous entraîné à la piscine INTÉRIEURE lors des 12 derniers mois (entre 1 et 52)? ___________
N22.1.2 Les semaines durant lesquelles vous vous êtes entraîné à la piscine INTÉRIEURE au cours des 12 derniers mois, combien de jours en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 7)? _____________
N22.1.3 Les jours durant lesquels vous vous êtes entraîné à la piscine INTÉRIEURE au cours des 12 derniers mois, combien d’heures en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 24)? ____________
N22.1.4 Pendant quelle(s) saison(s) vous êtes-vous entraîné à la piscine INTÉRIEURE au cours des 12 derniers mois (cochez la ou les réponses)?
Hiver
Printemps
Été
N22.1.5 Depuis combien d'années vous entraînez-vous dans une piscine INTÉRIEURE? ____________ PAQ N23
N22.2 EN DEHORS DES 12 DERNIERS MOIS et en excluant vos activités comme moniteur\sauveteur, vous êtes-vous déjà entraîné dans une piscine INTÉRIEURE ?
Oui
Non PAQ N23
N22.2.1 En moyenne, combien de semaines par année vous entraîniez-vous à la piscine INTÉRIEURE (entre 1 et 52)? ___________
N22.2.2 Les semaines durant lesquelles vous vous êtes entraîné à la piscine INTÉRIEURE en dehors des 12 derniers mois, combien de jours en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 7)? _____________
N22.2.3Les jours durant lesquels vous vous êtes entraîné à la piscine INTÉRIEURE en dehors des 12 derniers mois, combien d’heures en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 24)? ____________
N22.2.4 Normalement, pendant quelle(s) saison(s) vous entraîniez-vous à la piscine INTÉRIEURE (cochez la ou les réponses)?
Hiver
Printemps
Été
Automne
N22.2.5 Durant combien d'années vous êtes-vous entraîné dans une piscine INTÉRIEURE? ____________
N23. AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS, vous êtes-vous entraîné dans une piscine EXTÉRIEURE?
Oui
Non PAQ N23.2
N23.1.1 Combien de semaines vous êtes-vous entraîné à la piscine EXTÉRIEURE lors des 12 derniers mois (entre 1 et 52)? ___________
N23.1.2 Les semaines durant lesquelles vous vous êtes entraîné à la piscine EXTÉRIEURE au cours des 12 derniers mois, combien de jours en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 7)? _____________
N23.1.3 Les jours durant lesquels vous vous êtes entraîné à la piscine
EXTÉRIEURE au cours des 12 derniers mois, combien d’heures en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 24)? ____________
N23.1.4 Depuis combien d'années vous entraînez-vous dans une piscine EXTÉRIEURE? ____________ PAQ N24
N23.2 EN DEHORS DES 12 DERNIERS MOIS et en excluant vos activités comme moniteur\sauveteur, vous êtes-vous déjà entraîné dans une piscine EXTÉRIEURE?
Oui
Non PAQ N24
N23.2.1 En moyenne, combien de semaines par année vous entraîniez-vous à la piscine EXTÉRIEURE? ___________
N23.2.2 Les semaines durant lesquelles vous vous êtes entraîné à la piscine EXTÉRIEURE en dehors des 12 derniers mois, combien de jours en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 7)? _____________
N23.2.3 Les jours durant lesquels vous vous êtes entraîné à la piscine
EXTÉRIEURE en dehors des 12 derniers mois, combien d’heures en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 24)? ____________
N23.2.4 Durant combien d'années vous êtes-vous entraîné dans une piscine EXTÉRIEURE? ____________ PAQ N24
SECTION 7 : CONDITIONS DE TRAVAIL
N24. Avez-vous déjà senti une forte odeur de chlore dans la piscine lors d’une journée de travail?
Toujours
Souvent
Parfois
Jamais PAQ N25
N24.1 Habituellement, ressentiez-vous les symptômes suivants lorsque vous sentiez cette odeur (cochez la ou les réponses)?
Toux
Congestion des poumons
Éternuements
Sifflements ou « sillements » dans les poumons
Difficulté à respirer
Mal de gorge
Yeux qui piquent, larmoyants, rouges ou boursouflés
Maux de tête
Nausées
Autres (spécifiez)
Aucun de ces symptômes
N24.2 Est-ce que cette forte odeur de chlore vous a déjà empêché de poursuivre votre travail?
Oui
SECTION 8 : SYMPTÔMES
Complétez le tableau suivant en précisant si au cours des 12 derniers mois vous avez souffert d’un des symptômes suivants lorsque vous n’aviez pas le rhume.
Symptômes (au cours des 12 derniers mois) N25. Présence et fréquence du symptôme 1.Consultation médicale 2. Quand ce problème a-t-il débuté (aaaa) ? 3. Aviez-vous ce problème avant de débuter votre emploi de
moniteur/sauveteur?
Souvent Parfois Jamais Ne sait pas
Oui Non Année Oui Non
A) Toux
B) Expectoration (crachat qui vient des poumons) C) Essoufflement D) Sifflements ou sillements dans les poumons E) Fièvre et frissons F) Congestion des poumons G) Éternuements H) Irritation de la gorge I) Irritation des yeux J) Maux de tête K) Extinction de voix L) Congestion du nez M) Douleur à l’oreille N) Écoulement de l’oreille
Complétez le tableau suivant en précisant si au cours de votre vie durant une journée de travail à la piscine ou à la plage vous avez souffert d’un des symptômes suivants lorsque vous n’aviez pas le rhume.
Symptômes (durant la journée de travail) N26. Présence et fréquence du symptôme durant la journée de travail 1. Le symptôme survenait surtout à :
2. Est-ce que les symptômes s’amélioraient quelques heures après avoir quitté le travail?
Souvent Parfois Jamais Ne sait pas Piscine intérieure Piscine extérieure
Plage Souvent Parfois Jamais
A) Toux
B) Expectoration (crachat qui vient des poumons) C) Essoufflement D) Sifflements ou sillements dans les poumons E) Fièvre et frissons F) Congestion des poumons G) Éternuements H) Irritation de la gorge I) Irritation des yeux J) Maux de tête K) Extinction de voix L) Congestion du nez M) Douleur à l’oreille N) Écoulement de l’oreille
Suite du tableau : Symptômes
(durant la journée de travail)
3. Est-ce que les symptômes s’amélioraient lorsque vous ne travailliez pas durant quelques jours? 4. Combien d’années avez-vous eu ce problème? 5. Est-ce que ce problème a cessé depuis la cessation du travail? Souvent Parfois Jamais <
1 an 1-2 ans 3-4 ans 5 ans et + Oui Non A) Toux B) Expectoration (crachat qui vient des poumons)
C) Essoufflement D) Sifflements ou sillements dans les poumons E) Fièvre et frissons F) Congestion des poumons G) Éternuements H) Irritation de la gorge I) Irritation des yeux J) Maux de tête K) Extinction de voix L) Congestion du nez M) Douleur à l’oreille N) Écoulement de l’oreille
N27. Est-ce que l’un ou plusieurs de ces symptômes indiqués dans le tableau précédent vous a déjà obligé à arrêter de travailler?
Souvent
Parfois
Jamais
SECTION 9 : ASTHME
N28. Avez-vous déjà eu un diagnostic d’asthme fait par un médecin?
Oui
Non PAQ N29
N28.1 Est-ce que votre asthme a débuté avant le début de votre emploi comme moniteur/sauveteur?
Oui PAQ N28.2
Non
Ne sait pas PAQ N28.2
N28.1.1 Combien d’années après le début de votre travail comme moniteur/sauveteur votre asthme a-t-il commencé?
Moins d’un an
1 à 2 ans
3 à 4 ans
5 ans et plus
N28.2 Avez-vous eu des symptômes d’asthme ou fait des crises d’asthme au cours des 12 derniers mois?
Oui
Non PAQ N28.3
N28.2.1 À quelle fréquence avez-vous eu des symptômes d'asthme ou fait des crises d'asthme au cours des 12 derniers mois?
Souvent (plus de 10 épisodes de symptômes)
Quelques fois (entre 2 et 10 épisodes de symptômes)
Rarement (1 ou 2 épisodes de symptômes)
N28.3 Est-ce que vos symptômes d’asthme vous ont déjà empêché de poursuivre votre travail de moniteur/sauveteur?
Souvent
Parfois
Jamais
Ne sait pas
N28.4 Alors que vous étiez à l’emploi d’une piscine ou d’une plage, est-ce que vos symptômes d’asthme vous semblaient plus importants lorsque vous étiez au travail (à la piscine ou à la plage)?
Oui
Non PAQ N28.5
Ne sait pas PAQ N28.5
N28.4.1 Précisez l’endroit où vos symptômes d'asthme vous semblaient plus importants lorsque vous travailliez (cochez la ou les réponses) :
Piscine intérieure
Plage
N28.5 Avez-vous déjà fait une crise d’asthme pendant une journée de travail en piscine ou à la plage?
Souvent
Parfois
Jamais PAQ N29
Ne sait pas PAQ N29
N28.5.1 Si oui, précisez l’endroit où vous avez déjà fait une crise d'asthme pendant une journée de travail (cochez la ou les réponses) :
Piscine intérieure
Piscine extérieure
Plage
N28.5.2 Les journées durant lesquelles vous avez eu des symptômes ou crises d’asthme au travail, ces symptômes se sont-ils améliorés après avoir quitté le travail?
Souvent
Parfois
Jamais
N28.5.3 Les journées durant lesquelles vous avez eu des symptômes ou crises d’asthme au travail, ces symptômes ont-ils persisté en soirée ou durant la nuit?
Souvent
Parfois
SECTION 10 : DONNÉES SOCIODÉMOGRAPHIQUES
N29. Quel est votre sexe?
Masculin
Féminin
N30. Quelle est votre situation familiale?
Célibataire
Conjoint de fait
Marié
Veuf
Divorcé
N31. Combien d’enfants de cinq (5) ans et moins résident dans votre habitation? ______ N32. Quel est votre dernier niveau d’études complété?
Primaire
Secondaire
Cégep/diplôme d’études professionnelles
Université
N33. Quel est approximativement le revenu annuel total de votre foyer avant déduction d’impôt? Moins de 20000$ 20000$ – 39999$ 40000$ – 59999$ 60000$ – 79999$ 80000$ et plus Ne sait pas FIN DU QUESTIONNAIRE