SECTION 1
A1. Quel âge avez-vous?
Fin du questionnaire si inférieur à 18 ans
A2. Avez-vous travaillé au cours des 12 derniers mois dans une piscine intérieure, une piscine extérieure ou sur une plage?
Oui → Questionnaire actifs
Non → Questionnaire inactifs
SECTION 2 : ANTÉCÉDENTS
A3. Est-ce qu’un médecin vous a déjà mentionné que vous aviez la ou les maladies suivantes? Si oui, indiquez à quel âge ces maladies ont été diagnostiquées pour la première fois.
A3.1
Maladie Oui Non Ne sait pas Âge au diagnostic
A) Fièvre des foins B) Eczéma C) Urticaire D) Bronchite chronique E) Emphysème F) Tuberculose G) Bronchiolite H) Coqueluche I) Autre(s) Spécifiez : __________
A4. Est-ce qu’un médecin a déjà mentionné à un membre de votre famille (mère biologique, père biologique, frère(s), sœur(s)) qu’il était atteint de la ou des maladies suivantes?
Maladie Oui Non Ne sait pas
A) Fièvre des foins B) Eczéma C) Urticaire D) Bronchite chronique E) Emphysème F) Tuberculose G) Bronchiolite H) Coqueluche I) Autre(s) Spécifiez : ____________
A5. Est-ce qu’un médecin vous a déjà mentionné que vous étiez allergique à un ou
plusieurs des éléments suivants? Si oui, indiquez à quel âge on vous l’a mentionné pour la première fois.
A5.1
Élément Oui Non Ne sait pas Âge
A) Poussière B) Acariens C) Pollen D) Animaux E) Moisissures F) Piqûre d’insecte G) Aliments H) Médicaments I) Autre(s) Spécifiez : _____________
A6. Est-ce qu’un médecin a déjà mentionné à un membre de votre famille (mère
biologique, père biologique, frère(s), sœur(s)) qu’il était allergique à un ou plusieurs des éléments suivants?
Élément Oui Non Ne sait pas
A) Poussière B) Acariens C) Pollen D) Animaux E) Moisissures F) Piqûre d’insecte G) Aliments H) Médicaments I) Autre(s) Spécifiez : ___________
A7.Généralement, combien de rhumes/grippes faites-vous par hiver?
0
1 à 2
3 à 4
5 et plus
A8. Avez-vous déjà pris un aérosol-doseur (pompe) ou un inhalateur prescrit par un médecin?
Oui PAQ A8.1
Non PAQ A9
A8.1 Précisez l’année de début (aaaa) de la prise de l’aérosol-doseur (pompe) ou de l’inhalateur. ____
A8.2 Utilisez-vous toujours un aérosol-doseur (pompe) ou un inhalateur?
Oui PAQ A9
Non
A8.2.1 Précisez l’année de fin (aaaa) de la prise de l’aérosol-doseur (pompe) ou de l’inhalateur. ____
SECTION 3 : TABAGISME
A9. Fumez-vous actuellement (cigarette, cigarillo, cigare)?
Oui PAQ A9.1
Non PAQ A9.2
A9.1 À quel âge avez-vous commencé?
A9.1.1 Quel est, en moyenne, le nombre de (cigarettes, cigarillos et cigares) que vous fumez chaque jour? ______ PAQ A10
A9.2 Avez-vous déjà fumé régulièrement la cigarette, cigarillo ou cigare (répondez oui seulement si vous avez fumé plus de 100 (cigarettes, cigarillos ou cigares) au cours de votre vie)?
Oui
Non PAQ A10
A9.2.1 À quel âge avez-vous commencé? ____________ A9.2.2 À quel âge avez-vous arrêté? _____________
A9.2.3 Quel est, en moyenne, le nombre de cigarettes, cigarillos ou cigares que vous fumiez chaque jour? ____
A10. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous vécu avec une personne qui fume à l’intérieur de votre demeure (cigarette, cigare, cigarillo et pipe, etc)?
Oui
Non
SECTION 4 : ANIMAUX
A11. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu un ou plusieurs animaux domestiques à votre résidence?
Oui
Non PAQ A12
A11.1 Lequel ou lesquels des animaux suivants avez-vous eu à votre domicile ? (cochez la ou les réponses)
Chien
Chat
SECTION 5 : OCCUPATIONS ACTUELLES ET ANTÉRIEURES
A12. Au cours de votre vie, pourriez-vous estimer le nombre total de jours que vous avez travaillé comme sauveteur/moniteur:
A12.1 Dans une piscine intérieure :
Jamais
1 à 50 jours
51 à 200 jours
201 à 500 jours
Plus de 500 jours
A12.2 Dans une piscine extérieure :
Jamais 1 à 50 jours 51 à 200 jours 201 à 500 jours Plus de 500 jours A12.3 À la plage : Jamais 1 à 50 jours 51 à 200 jours 201 à 500 jours Plus de 500 jours
A13. Combien d’années avez-vous travaillé :
A13.1 Dans une piscine intérieure : _______ ans A13.2 Dans une piscine extérieure : _______ ans A13.3 À la plage : ________________ ans
A14. En relation avec votre emploi à la piscine ou à la plage, quel poste de travail avez- vous occupé au cours des 12 derniers mois?
Sauveteur
Moniteur
Sauveteur et moniteur
Autre(s) :___________________
A15. Combien de semaines avez-vous travaillé à la piscine ou à la plage lors des 12 derniers mois (entre 0 et 52)? Si vous n'avez pas travaillé à l'un des endroits vous n'avez qu'à inscrire 0.
A15.1 Piscine intérieure : ______ semaine(s) A15.2 Piscine extérieure : _______ semaine(s) A15.3 Plage : _______ semaine(s)
A16. Les semaines durant lesquelles vous avez travaillé lors des 12 derniers mois, combien de jours en moyenne (entre 0 et 7) avez-vous travaillé à la:
Si vous n'avez pas travaillé à l'un des endroits vous n'avez qu'à inscrire 0. A16.1 Piscine intérieure : ______ jour(s)
A16.2 Piscine extérieure : _______ jour(s) A16.3 Plage : _______ jour(s)
A17. Les jours où vous avez travaillé lors des 12 derniers mois, combien d'heures en moyenne (entre 0 et 24) avez-vous travaillé à la :
Si vous n'avez pas travaillé à l'un des endroits vous n'avez qu'à inscrire 0. A17.1 Piscine intérieure : ______ heure(s)
A17.2 Piscine extérieure : ______ heure(s) A17.3 Plage : ______ heure(s)
A18. Pendant quelle(s) saison(s) avez-vous travaillé au cours des 12 derniers mois?
Hiver
Printemps
Été
Automne
A19.1 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous travaillé ailleurs qu’à la piscine ou à la plage dans un emploi où vous auriez été exposé à un produit irritant dans l'air?
(garder seulement les 3 emplois les plus longs lors des douze (12) derniers mois et débuter par celui dont la durée est la plus longue)?
Oui
Non PAQ A20.1
A19.1.1 Quel est cet autre emploi? _________________________________ A19.1.2 Combien de semaines avez-vous travaillé à cet autre emploi lors des 12 derniers mois (entre 1 et 52)? _____
A19.1.3 Les semaines durant lesquelles vous avez travaillé à cet autre emploi lors des 12 derniers mois, combien de jours par semaine en moyenne avez-vous travaillé (entre 1 et 7)? ____
A19.1.4 Depuis combien d’années avez-vous cet autre emploi? ______ A19.1.5 À quel produit irritant dans l'air êtes-vous exposé ? __________
A19.2 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous occupé un autre emploi (deuxième emploi) ailleurs qu'à la piscine ou à la plage où vous auriez été exposé à un produit irritant dans l'air?
Oui
Non PAQ A20.1
A19.2.2 Combien de semaines avez-vous travaillé à cet autre emploi lors des 12 derniers mois (entre 1 et 52)? _____
A19.2.3 Les semaines durant lesquelles vous avez travaillé à cet autre emploi lors des 12 derniers mois, combien de jours par semaine en moyenne avez-vous travaillé (entre 1 et 7)? ____
A19.2.4 Depuis combien d’années avez-vous cet autre emploi? _____ A19.2.5 À quel produit irritant dans l'air êtes-vous exposé ? ___________ A19.3 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous occupé un autre emploi (troisième emploi) ailleurs qu'à la piscine ou à la plage où vous auriez été exposé à un produit irritant dans l'air?
Oui
Non PAQ A20.1
A19.3.1 Quel est cet autre emploi? _________________________________ A19.3.2 Combien de semaines avez-vous travaillé à cet autre emploi lors des 12 derniers mois (entre 1 et 52)? ______
A19.3.3 Les semaines durant lesquelles vous avez travaillé à cet autre emploi lors des 12 derniers mois, combien de jours par semaine en moyenne avez-vous travaillé (entre 1 et 7)? ____
A19.3.4 Depuis combien d’années avez-vous cet autre emploi? _______ A19.3.5 À quel produit irritant dans l'air êtes-vous exposé ? ______________
A20.1 En dehors de ces 12 derniers mois, avez-vous travaillé ailleurs qu’à la piscine ou à la plage dans un autre emploi où vous auriez été exposé à un produit irritant dans l’air (garder seulement les 3 emplois les plus longs et débuter par celui dont la durée est la plus longue)?
Oui
Non PAQ A21
A20.1.1 Quel est cet autre emploi? _______________________________ A20.1.2 À quel produit irritant étiez-vous exposé? _______________
A20.1.3 Durant combien d’années avez-vous été exposé à ce ou ces produits irritants? ________________
A20.2 En dehors des 12 derniers mois, est-ce qu'il y a un deuxième emploi où vous auriez été exposé à un produit irritant dans l’air?
Oui
A20.2.1 Quel est cet autre emploi? _________________________________ A20.2.2 À quel produit irritant étiez-vous exposé? __________________ A20.2.3 Durant combien d’années avez-vous été exposé à ce ou ces produits irritants? ________________
A20.3 En dehors des 12 derniers mois, est-ce qu'il y a un troisième emploi où vous auriez été exposé à un produit irritant dans l’air?
Oui
Non PAQ A21
A20.3.1 Quel est cet autre emploi? _________________________________ A20.3.2 À quel produit irritant étiez-vous exposé? ___________________ A20.3.3 Durant combien d’années avez-vous été exposé à ce ou ces produits irritants? _______________
A21. Depuis le début de votre emploi en piscine ou à la plage, avez-vous dû changer de poste de travail à un moment quelconque en raison de votre état de santé?
Oui
Non PAQ A22
A21.1 Précisez la raison de santé du changement de poste : _____________________ A21.2 Ce changement de poste s’est produit combien d’années après le début de votre emploi en piscine ou à la plage?
Moins de 1 an
1 à 2 ans
3 à 4 ans
5 ans et plus
A21.3 Durant combien de temps avez-vous dû changer de poste de travail (jours ou mois)?
Moins de 7 jours
7 à 30 jours (1 semaine à 1 mois)
31 à 60 jours (plus d'un mois à 2 mois)
SECTION 6 : NATATION ET LOISIRS
A22. AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS, en dehors de vos activités comme moniteur/sauveteur, vous êtes-vous entraîné dans une piscine INTÉRIEURE?
Oui PAQ A22.1.1
Non PAQ A22.2
A22.1.1 Combien de semaines vous êtes-vous entraîné à la piscine INTÉRIEURE lors des 12 derniers mois (entre 1 et 52)? ___________
A22.1.2 Les semaines durant lesquelles vous vous êtes entraîné à la piscine INTÉRIEURE au cours des 12 derniers mois, combien de jours en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 7)? _____________
A22.1.3 Les jours durant lesquels vous vous êtes entraîné à la piscine INTÉRIEURE au cours des 12 derniers mois, combien d’heures en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 24)? ____________
A22.1.4 Pendant quelle(s) saison(s) vous êtes-vous entraîné à la piscine INTÉRIEURE au cours des 12 derniers mois (cochez la ou les réponses)?
Hiver
Printemps
Été
Automne
A22.1.5 Depuis combien d'années vous entraînez-vous dans une piscine INTÉRIEURE? ____________ PAQ A23
A22.2 EN DEHORS DES 12 DERNIERS MOIS et en excluant vos activités comme moniteur \ sauveteur, vous êtes-vous déjà entraîné dans une piscine INTÉRIEURE ?
Oui
Non PAQ A23
A22.2.1 En moyenne, combien de semaines par année vous entraîniez-vous à la piscine INTÉRIEURE (entre 1 et 52)? ___________
A22.2.2 Les semaines durant lesquelles vous vous êtes entraîné à la piscine INTÉRIEURE en dehors des 12 derniers mois, combien de jours en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 7)? _____________
A22.2.3 Les jours durant lesquels vous vous êtes entraîné à la piscine INTÉRIEURE en dehors des 12 derniers mois, combien d’heures en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 24)? ____________
A22.2.4 Normalement, pendant quelle(s) saison(s) vous entraîniez-vous à la piscine INTÉRIEURE (cochez la ou les réponses)?
Hiver
Printemps
Été
A22.2.5 Durant combien d'années vous êtes-vous entraîné dans une piscine INTÉRIEURE? ____________
A23. AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS, en dehors de vos activités comme moniteur/sauveteur, vous êtes-vous entraîné dans une piscine EXTÉRIEURE?
Oui PAQ A23.1.1
Non PAQ A23.2
A23.1.1 Combien de semaines vous êtes-vous entraîné à la piscine EXTÉRIEURE lors des 12 derniers mois (entre 1 et 52)? ___________
A23.1.2 Les semaines durant lesquelles vous vous êtes entraîné à la piscine EXTÉRIEURE au cours des 12 derniers mois, combien de jours en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 7)? _____________
A23.1.3 Les jours durant lesquels vous vous êtes entraîné à la piscine
EXTÉRIEURE au cours des 12 derniers mois, combien d’heures en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 24)? ____________
A23.1.4 Depuis combien d'années vous entraînez-vous dans une piscine EXTÉRIEURE? ____________ PAQ A24
A23.2 EN DEHORS DES 12 DERNIERS MOIS et en excluant vos activités comme moniteur / sauveteur, vous êtes-vous déjà entraîné dans une piscine EXTÉRIEURE?
Oui
Non PAQ A24
A23.2.1 En moyenne, combien de semaines par année vous entraîniez-vous à la piscine EXTÉRIEURE (entre 1 et 52)? ___________
A23.2.2 Les semaines durant lesquelles vous vous êtes entraîné à la piscine
EXTÉRIEURE en dehors des 12 derniers mois, combien de jours en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 7)? _____________
A23.2.3 Les jours durant lesquels vous vous êtes entraîné à la piscine
EXTÉRIEURE en dehors des 12 derniers mois, combien d’heures en moyenne vous êtes-vous entraîné (entre 1 et 24)? ____________
A23.2.4 Durant combien d'années vous êtes-vous entraîné dans une piscine EXTÉRIEURE? ____________ PAQ A24
SECTION 7: CONDITIONS DE TRAVAIL
A24 Avez-vous déjà senti une forte odeur de chlore dans la piscine lors d’une journée de travail?
Toujours
Souvent
Parfois
Jamais PAQ A25
A24.1 Habituellement, ressentez-vous les symptômes suivants lorsque vous sentez cette odeur (cochez la ou les réponses)?
Toux
Congestion des poumons
Éternuements
Sifflements ou « sillements » dans les poumons
Difficulté à respirer
Mal de gorge
Yeux qui piquent, larmoyants, rouges ou boursouflés
Maux de tête
Nausées
Autres (spécifiez)
Aucun de ces symptômes
A24.2 Est-ce que cette forte odeur de chlore vous a déjà empêché de poursuivre votre travail?
Oui
SECTION 8 : SYMPTÔMES
Complétez le tableau suivant en précisant si au cours des 12 derniers mois vous avez souffert d’un des symptômes suivants lorsque vous n’aviez pas le rhume.
Symptômes (au cours des 12 derniers mois)
A25. Présence et fréquence du symptôme 1.Consultation médicale 2. Quand ce problème a-t-il débuté (aaaa) ? 3. Aviez-vous ce problème avant de débuter votre emploi de
moniteur/sauveteur?
Souvent Parfois Jamais Ne sait pas
Oui Non Année Oui Non
A) Toux
B) Expectoration (crachat qui vient des poumons) C) Essoufflement D) Sifflements ou sillements dans les poumons E) Fièvre et frissons F) Congestion des poumons G) Éternuements H) Irritation de la gorge I) Irritation des yeux J) Maux de tête K) Extinction de voix L) Congestion du nez M) Douleur à l’oreille N) Écoulement de l’oreille
Complétez le tableau suivant en précisant si au cours de votre vie durant une journée de travail à la piscine ou à la plage vous avez souffert d’un des symptômes suivants lorsque vous n’aviez pas le rhume.
Symptômes (durant la journée de travail)
A26. Présence et fréquence du symptôme durant la journée de travail
1. Le symptôme survient surtout à :
Souvent Parfois Jamais Ne sait pas Piscine intérieure Piscine extérieure Plage A) Toux B) Expectoration (crachat qui vient des poumons) C) Essoufflement D) Sifflements ou sillements dans les poumons E) Fièvre et frissons F) Congestion des poumons G) Éternuements H) Irritation de la gorge I) Irritation des yeux J) Maux de tête K) Extinction de voix L) Congestion du nez M) Douleur à l’oreille N) Écoulement de l’oreille
Suite du tableau :
Symptômes (durant la journée de travail)
2. Est-ce que les symptômes s’améliorent quelques heures après avoir quitté le travail?
3. Est-ce que les symptômes s’améliorent lorsque vous ne travaillez pas durant quelques jours?
4. Combien
d’années avez-vous eu ce problème?
Souvent Parfois Jamais Souvent Parfois Jamais < 1an 1-2 ans 3-4 ans 5 ans et + A) Toux B) Expectoration (crachat qui vient des poumons) C) Essoufflement D) Sifflements ou sillements dans les poumons E) Fièvre et frissons F) Congestion des poumons G) Éternuements H) Irritation de la gorge I) Irritation des yeux J) Maux de tête K) Extinction de voix L) Congestion du nez M) Douleur à l’oreille N) Écoulement de l’oreille
A27. Est-ce que l’un ou plusieurs de ces symptômes indiqués dans le tableau précédent vous a déjà obligé à arrêter de travailler?
Souvent
Parfois
Jamais
SECTION 9 : ASTHME
A28. Avez-vous déjà eu un diagnostic d’asthme fait par un médecin?
Oui
Non PAQ A29
A28.1 Est-ce que votre asthme a débuté avant le début de votre emploi comme moniteur/sauveteur?
Oui PAQ A28.2
Non
Ne sait pas PAQ A28.2
A28.1.1 Combien d’années après le début de votre travail comme moniteur/sauveteur votre asthme a-t-il commencé?
Moins d’un an
1 à 2 ans
3 à 4 ans
5 ans et plus
A28.2 Avez-vous eu des symptômes d’asthme ou fait des crises d’asthme au cours des 12 derniers mois?
Oui
Non PAQ A28.3
A28.8.1 À quelle fréquence avez-vous eu des symptômes d'asthme ou fait des crises d'asthme au cours des 12 derniers mois?
Souvent (plus de 10 épisodes de symptômes)
Quelques fois (entre 2 et 10 épisodes de symptômes)
Rarement (1 ou 2 épisodes de symptômes)
A28.3 Est-ce que vos symptômes d’asthme vous ont déjà empêché de poursuivre votre travail de moniteur/sauveteur?
Souvent
Parfois
Jamais
Ne sait pas
A28.4 Est-ce que vos symptômes d’asthme vous semblent plus importants lorsque vous êtes au travail (à la piscine ou à la plage)?
Oui
Non PAQ A28.5
Ne sait pas PAQ A28.5
A28.4.1 Précisez l’endroit où vos symptômes d'asthme vous semblent plus importants lorsque vous travaillez (cochez la ou les réponses) :
Piscine intérieure
Piscine extérieure
A28.5 Avez-vous déjà fait une crise d’asthme pendant une journée de travail en piscine ou à la plage?
Souvent
Parfois
Jamais PAQ A29
Ne sait pas PAQ A29
A28.5.1 Si oui, précisez l’endroit où vous avez déjà fait une crise d'asthme pendant une journée de travail (cochez la ou les réponses) :
Piscine intérieure
Piscine extérieure
Plage
A28.5.2 Les journées durant lesquelles vous avez eu des symptômes ou crises d’asthme au travail, ces symptômes se sont-ils améliorés après avoir quitté le travail?
Souvent
Parfois
Jamais
A28.5.3 Les journées durant lesquelles vous avez eu des symptômes ou crises d’asthme au travail, ces symptômes ont-ils persisté en soirée ou durant la nuit?
Souvent
Parfois
SECTION 10 : DONNÉES SOCIODÉMOGRAPHIQUES
A29. Quel est votre sexe?
Masculin
Féminin
A30. Quelle est votre situation familiale?
Célibataire
Conjoint de fait
Marié
Veuf
Divorcé
A31. Combien d’enfants de cinq (5) ans et moins résident dans votre habitation? ____ A32. Quel est votre dernier niveau d’études complété?
Primaire
Secondaire
Cégep/diplôme d’études professionnelles
Université
A33. Quel est approximativement le revenu annuel total de votre foyer avant déduction d’impôt? Moins de 20000$ 20000$ – 39999$ 40000$ – 59999$ 60000$ – 79999$ 80000$ et plus Ne sait pas FIN DU QUESTIONNAIRE