8 ENJEUx ORGANISATIONNELS DU DéPISTAGE
8.3 Qualité des soins et normes de soins
Dans un effort pour mieux comprendre le lien entre le volume de chirurgies et la
réduction de la mortalité, Dimick et Upchurch [2003] ont analysé les divers éléments qui influent sur la qualité des soins dans le cas de la chirurgie d’AAA (tableau 10).
Tableau 10
Éléments exerçant une influence sur la qualité des soins offerts aux personnes ayant un AAA
ÉlÉMenTs sTrucTurels (ressources humaines et matérielles,
structure organisationnelle)
Processus de soins (protocoles de soins) Avant
l’intervention
Efficacité du dépistage (accès;
orientation)
Prise en charge du patient dans les délais appropriés*
Surveillance des AAA de petite taille†
Lignes directrices sur l’orientation du patient en chirurgie
Optimisation de l’évaluation des patients avant l’opération (ex. : tests pulmonaires, évaluation cardiaque, antibiotiques) Pendant
l’intervention
Expérience et formation de l’équipe médicale et d’anesthésie
Réparation chirurgicale au moment approprié
Choix approprié de la technique chirurgicale
Anesthésie Après
l’intervention
Soins intensifs
Expérience de l’équipe soignante
Optimisation des protocoles de soins (extubation rapide, monitorage, nutrition, par exemple)
Source : Inspiré de Dimick et Upchurch, 2003.
* Les délais d’attente pour une chirurgie non urgente constituent un élément important de la qualité [Sadat et al., 2008b; Turnbull et al., 2000].
† La fréquence du dépistage et du suivi constitue un élément important [Leurs[Leurs et al., 2005; Powell et Brady, 2004].
Par exemple, l’adoption d’une politique d’admission aux soins intensifs appliquée à la chirurgie non urgente a montré que l’admission directe de certains patients opérés dans les unités hospitalières, sans passage par les soins intensifs, est sécuritaire et réduit l’utilisation des ressources hospitalières sans avoir d’effet négatif sur la survie des patients et la qualité des soins [Bertges et al., 2000]. Aux états-Unis, l’introduction de protocoles de soins, d’algorithmes de traitement et d’autres mesures de gestion de cas a permis de réduire de façon significative la durée d’hospitalisation, le recours au� soins intensifs et les coûts associés au traitement de l’AAA [Buckley et al., 2001].
Deux approches visant à améliorer la qualité des soins et les résultats de la chirurgie d’AAA ont été proposées, avec chacune ses avantages et ses inconvénients [Dimick et Upchurch, 2008]. La première est l’orientation sélective vers les centres ayant un volume élevé de chirurgies. La deuxième est l’approche prônée par divers programmes d’amélioration de la qualité des soins aux états-Unis et au Royaume-Uni.
La première stratégie est illustrée par le Groupe Leapfrog, une agence de consultation en information médicale qui conseille plusieurs grandes entreprises du domaine de la santé aux états-Unis en matière d’orientation hospitalière. Cet organisme recommande
de choisir les hôpitaux ayant un volume minimal annuel de 50 chirurgies19 [Birkmeyer et Dimick, 2004; Birkmeyer et al. 2002] comme norme de soins à respecter pour offrir une chirurgie non urgente d’AAA [Birkmeyer et Dimick, 2004]. Les documents publiés sur les expériences de régionalisation et de concentration des chirurgies offrent d’autres exemples de cette approche [Laukontaus et al., 2007; Urbach et al., 2003].
La deuxième stratégie est à l’image des initiatives du National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) des états-Unis et du NCEPOD du Royaume-Uni. Le NSQIP, d’abord introduit dans les hôpitaux du ministère des Anciens Combattants et maintenant étendu à d’autres établissements de soins, permet de donner aux hôpitaux une rétroaction sur le risque de mortalité et de morbidité dans leur établissement, ajusté en fonction du risque opératoire. On a d’ailleurs constaté que les risques de mortalité et de morbidité ont chuté grâce à cette initiative [Khuri et al., 2002]. Au Royaume-Uni, le NCEPOD a publié des recommandations aux cliniciens, aux établissements et aux régies régionales (health authorities) d’Angleterre les enjoignant d’évaluer si les chirurgies non urgentes d’AAA ne devraient pas être concentrées dans un plus petit nombre d’établissements répondant à des critères de qualité prédéfinis. Il s’agit d’assurer que les chirurgiens qui ne pratiquent pas régulièrement des interventions non urgentes d’AAA ne le fassent que dans des circonstances exceptionnelles. De même, les chirurgiens des régions isolées ne devraient pas se retrouver dans la position intenable de recevoir des cas critiques sans modalités de soutien ou de transfert et d’être obligés de les opérer. Les services d’anesthésie sont aussi vivement invités à revoir leur pratique d’affectation de façon à réduire le nombre d’anesthésistes qui ne prennent en charge que très peu de cas de chirurgie vasculaire de l’aorte [NCEPOD, 2005a]. La concentration de l’expertise chirurgicale (souvent dans un centre régional désigné) a également été réalisée dans certains pays afin d’améliorer la qualité des soins. En Finlande, la concentration de l’expertise en chirurgie vasculaire associée à certains changements structurels tels que la centralisation des services d’urgence pour traiter les ruptures d’anévrysme et l’utilisation d’unités spécialisées exclusivement réservées aux soins postopératoires a permis de diminuer de façon significative la mortalité associée au� ruptures d’anévrysme [Laukontaus et al., 2007].
La tenue d’un registre constitue l’un des éléments clés de l’amélioration de la qualité des soins. On retrouve dans la littérature quelques exemples de registres consacrés aux chirurgies vasculaires [Wahlgren et Malmstedt, 2008; Wanhainen et al., 2008; Zwolak et al., 2008; Bjorck et al., 2007; Leurs et al., 2007]. Plusieurs de ces registres ont été créés dans le cadre d’initiatives d’amélioration de la qualité des soins [Cronenwett et al., 2007; Eckstein et al., 2006; NCEPOD, 2005a]. Le premier rapport du Vascunet, un registre international (surtout européen) créé en 1997, a été publié en 2007 [ESVS, 2007]. Cet outil a pour but de permettre de comparer les profils de patients, de mieu�
connaître les différences entre les protocoles et les techniques chirurgicales (y compris la réparation endovasculaire) utilisées et les résultats des chirurgies d’AAA [Bjorck et al., 2007]. Il permet d’effectuer un suivi des volumes chirurgicaux et des résultats sur la santé des patients opérés qui serviront à mener des audits pour améliorer la qualité des soins. Par ailleurs, le registre EUROSTAR, créé parallèlement aux registres nationaux, s’intéresse à la performance à court et à long terme de diverses technologies de réparation endovasculaire [Leurs et al., 2007]. Toutefois, plusieurs de ces registres ont pour principale lacune de compter sur la participation volontaire des chirurgiens, ce qui
19. Leapfrog Group. Evidence-based hospital referral. Washington, DC : Leapfrog Group; 2009. Disponible à : http://. Leapfrog Group. Evidence-based hospital referral. Washington, DC : Leapfrog Group; 2009. Disponible à : http://
www.leapfroggroup.org/media/file/FactSheet_EBHR.pdf.
se solde par l’absence de plusieurs données cliniques [Bjorck et al., 2007; Eckstein et al., 2006; VSGBI, 2005].
8.4 Récapitulatif
La participation aux programmes de dépistage de l’AAA varie énormément selon les contextes. Elle diminue avec l’âge et varie selon le sexe (moindre chez les femmes).
Les taux de participation atteints dans le cadre des études randomisées sont très élevés, mais la population était présélectionnée par les médecins de famille. Les études sur le dépistage dans un contexte réel de pratique, particulièrement les études de grande envergure réalisées aux états-Unis, font état de taux de participation très bas, peut-être dus au mode d’invitation, peu personnalisé, mais aussi à des facteurs d’acceptabilité pour le patient, peu explorés.
Les modes d’organisation des services influent sur les résultats cliniques. La mortalité postopératoire est liée au volume de chirurgies par centre et par chirurgien.
L’amélioration et le suivi de la qualité des soins passent par l’adoption de normes de soins, la mise sur pied d’un registre et l’implantation de mécanismes d’agrément des établissements et de contrôle de la qualité de l’acte professionnel.