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e chapitre présente les positions officielles de diverses administrations sur la mise en place de programmes de dépistage systématique ainsi que les lignes directrices issues d’associations et d’organismes professionnels à l’échelle canadienne et internationale.9.1 Positions officielles sur le dépistage
Plusieurs organismes publics et sociétés savantes ont publié des recommandations ou des lignes directrices sur le dépistage de l’AAA. Le tableau 11 en présente quelques-unes.
Tableau 11
Positions officielles de divers organismes sur le dépistage de l’AAA selon le sexe
organisMe recoMMandaTions de dÉPisTage n’ayant jamais fumé, la recommandation est de type C : ni pour, ni contre)
L’USPSTF ne recommande pas le dépistage systématique chez les femmes.
UK National Screening Committee [UK NSC, 2009]
Dépistage échographique chez les hommes de 65 ans et plus, pourvu qu’ils soient bien informés des risques de la chirurgie non urgente et que les services de chirurgie vasculaire soient organisés au sein de réseau� hospitaliers afin de permettre une plus grande spécialisation et un plus grand volume de chirurgies par centre.
Les femmes sont spécifiquement e�clues du dépistage.
Medical Advisory Secretariat de l’Ontario [MAS, 2006]
Hommes âgés de 65 à 74 ans Les bénéfices du dépistage de l’AAA chez la femme ne sont pas établis.
Société canadienne de chirurgie vasculaire [Mastracci et Cina, 2007]
Hommes âgés de 65 à 75 ans admissibles à la chirurgie La Société ne recommande pas le dépistage chez les hommes de plus de 75 ans et de moins de 65 ans.
Un programme de dépistage chez les femmes n’est pas recommandé (dépistage individuel en présence de facteurs de risque).
Société Française de Médecine Vasculaire [Becker et Baud, 2006]
Un dépistage échographique est recommandé* pour tous les hommes de 60 à 75 ans fumeurs ou anciens fumeurs
Un dépistage échographique est conseillé* pour les hommes :
de 60 à 75 ans non-fumeurs;
de plus de 75 ans sans maladie concomitante lourde et ayant une espérance de vie sensiblement normale pour l’âge;
de plus de 50 ans ayant des antécédents familiaux d’AAA (parents ou collatéraux au 1er degré).
Un dépistage échographique est conseillé*
pour les femmes :
de 60 à 75 ans fumeuses ou hypertendues;
de plus de 75 ans fumeuses sans maladie concomitante lourde et ayant une espérance de vie sensiblement normale pour l’âge;
de plus de 50 ans ayant des antécédents familiaux d’AAA (parents ou collatéraux au 1er degré).
American Society for Vascular Surgery et Society for Vascular Medicine and Biology (états-Unis) [Kent et al., 2004]
Tous les hommes âgés de 60 à 85 ans
Toute personne âgée de 50 ans et plus ayant des antécédents familiaux d’AAA
Exclut toute personne non admissible à une intervention.
Femmes âgées de 60 à 85 ans ayant un ou plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire
Toute personne âgée de plus de 50 ans ayant des antécédents familiaux d’AAA
American College of Cardiology et American Heart Association [Hirsch et al., 2006a]
Hommes de 60 ans et plus ayant des antécédents familiaux d’AAA (parents ou collatéraux au 1er degré) Hommes de 65 à 75 ans ayant déjà fumé
Pas de recommandation pour les femmes
* Le mot �� recommandé �� est utilisé lorsque le niveau de preuve est élevé, alors que le mot �� conseillé �� est utilisé lorsque le niveau de preuve est moins fort ou lorsqu’on dispose de moins d’études pour tirer des conclusions.
On retrouve généralement un assez large consensus sur la population masculine la plus apte à bénéficier d’un programme de dépistage de l’anévrysme de l’aorte abdominale.
Pour les femmes, aucun consensus n’émerge des diverses lignes directrices.
On constate dans l’ensemble des lignes directrices retenues que le dépistage n’est fait qu’une seule fois dans la vie, mais que pour les personnes qui ont un AAA, un suivi échographique est conseillé, à une fréquence variant selon la taille de l’anévrysme et son rythme de croissance. Selon les lignes directrices, lorsqu’un anévrysme a une taille supérieure à 5,5 cm, le patient doit être orienté vers une chirurgie non urgente.
9.2 Programmes existants hors Québec 9.2.1 Royaume-Uni
Le UK National Screening Committee [UK NSC, 2009] a émis en mai 2007 une politique sur le dépistage de l’AAA, et toutes les régions administratives des pays du Royaume-Uni préparent leurs scénarios d’implantation. Des procédures opérationnelles standardisées (standard operating procedures) ont été préparées, et la dernière version a été rendue disponible en août 2009. Le UK NSC formulera aussi certaines normes et certains critères essentiels à l’introduction du dépistage. De plus, une politique de communication au grand public (fondée sur les données probantes) sera préparée afin de bien souligner les éléments positifs de ce premier programme de dépistage pour les hommes, de même que le risque de décès lié à la chirurgie non urgente. En janvier 2008, le premier ministre anglais a annoncé la création d’un programme national de dépistage de l’AAA qui serait implanté sur cinq ans (procès-verbal du comité directeur du UK NSC, mars 2008). En Angleterre, un comité de mise en œuvre a été mis sur pied pour choisir cinq centres d’implantation précoce [Brearley, 2008]. Les hommes se verront offrir une seule échographie dans l’année de leur 65e anniversaire. Les critères d’inclusion sont les suivants20 : tous les hommes enregistrés auprès d’un médecin de famille, sélectionnés par année de naissance à leur 65e anniversaire. Sur demande, les hommes de plus de 65 ans pourront en bénéficier.
Quelques publications ont traité du rôle du médecin de famille dans le dépistage de l’AAA, particulièrement en Angleterre (comté de Surrey) [Laws et Eastman, 2006]. Les Primary Health Care Trusts sont le pivot du programme de dépistage, puisque c’est dans leur liste de patients que la régie régionale repère les hommes de 65 ans. Il incombe aux médecins de famille d’exclure les personnes qui ne sont pas admissibles au dépistage.
9.2.2 États-Unis
En février 2006, le Sénat américain a voté le Screening Abdominal Aortic Aneurysms Very Efficiently (SAAVE) Act, qui appuie un programme de dépistage de l’AAA par échographie destiné aux hommes fumeurs âgés de 65 ans ou aux hommes et femmes ayant des antécédents familiaux d’AAA (selon les recommandations du U.S. Preventive Services Task Force). Le programme a démarré en janvier 2007. Aux états-Unis, les médecins de famille dispensent les soins de première ligne aux patients lorsque ce service est couvert par leur régime privé d’assurance. Medicare offre actuellement le dépistage seulement aux hommes de 65 ans nouvellement enregistrés, et par conséquent, peu de personnes en bénéficient réellement [Schermerhorn et al., 2008a; Wells, 2007].
20. Les critères d’exclusion sont : les personnes ayant déjà subi une chirurgie d’AAA, les hommes de moins de 65 ans,. Les critères d’exclusion sont : les personnes ayant déjà subi une chirurgie d’AAA, les hommes de moins de 65 ans, les femmes, les hommes à qui le médecin de famille juge inapproprié d’offrir le dépistage à cause d’une maladie en phase terminale ou de très importants problèmes de santé physique ou mentale, les personnes qui ne veulent pas participer.
Le ministère des Anciens Combattants a également réalisé un guide de pratique pour les médecins. Des organismes communautaires font aussi la promotion du dépistage en offrant au public des séances gratuites de dépistage de l’AAA (Aneurysm Outreach Inc.21) [Ogata et al., 2006].
9.2.3 Ontario
L’Ontario Health Technology Advisory Committee [OHTAC, 2006] a publié des recommandations sur le dépistage de l’AAA, qui devait s’implanter graduellement (roll-out). Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée a décidé de ne pas créer un véritable programme de dépistage, mais de maintenir le statu quo. Les médecins sont libres de suivre les lignes directrices, mais aucun incitatif financier particulier n’a été établi, contrairement au programme instauré en 2006 pour le dépistage du diabète, par exemple. à l’heure actuelle, un médecin peut prescrire une échographie s’il le juge approprié, et cet acte diagnostique est couvert par le système public, qu’il soit effectué dans un cabinet de radiologie privé ou un centre hospitalier. L’accessibilité à l’échographie est également facilitée par le fait qu’en Ontario, les technologues sont autorisés à pratiquer une grande variété d’examens, dont le dépistage de l’AAA22. La prise de position de l’OHTAC soulignait aussi l’importance d’assurer la qualité des soins.
9.2.4 Ailleurs dans le monde
Plusieurs pays ont émis des lignes directrices ou publié des rapports d’évaluation qui ont conclu à l’efficacité et à l’efficience du dépistage systématique de l’AAA (Espagne, Suède, Pays-Bas) [Boll, 2008], mais aucun véritable programme n’a été implanté à ce jour. La Suède vient tout juste de publier un nouvel avis, positif mais prudent, sur l’implantation d’un programme de dépistage de l’AAA [SBU, 2008]. En Australie, une prise de position officielle du Royal Australian College of General Practitioners [Harris et al., 2009] exclut explicitement le dépistage de l’AAA de sa liste d’actes recommandés (Red Book) de dépistage de première ligne en expliquant qu’il n’existe aucune donnée probante sur son efficacité pour la population à faible risque que desservent les omnipraticiens.
9.3 Récapitulatif
Aucun programme de dépistage systématique n’est actuellement en place dans le monde, malgré des recommandations presque unanimes et les preuves de l’efficacité du dépistage.
21. Site Web d’Aneurysm Outreach Inc. : http://www.alink.org/ (consulté le 15 septembre 2008).. Site Web d’Aneurysm Outreach Inc. : http://www.alink.org/ (consulté le 15 septembre 2008).
22. M. Mme Birthe Jorgensen, ministère de la Santé et des Soins de longue durée, Ontario, communication personnelle, 25 septembre 2008.