Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (PTT)

Le PTT a été décrit pour la première fois en 1925 [186]. Mais, il a été associé pour la première fois à une infection à STEC O157:H7 en 1990 [187]. Le PTT touche surtout l’adulte. Il est caractérisé, comme le SHU, par une anémie hémolytique, une

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thrombocytopénie et des atteintes nerveuses. Une atteinte rénale peut éventuellement survenir [188]. La distinction majeure mais pas catégorique proposée entre le SHU et le PTT est la présence d’insuffisance rénale plus fréquente et grave dans les cas de SHU, tandis qu’on observe une grave affection neurologique dans les cas de PTT [189].

Les manifestations cliniques de la plupart des PTT chez l’adulte sont dues : à la formation de thrombi plaquettaires (agrégation des plaquettes), et à des dépôts de fibrine au niveau des artérioles. Ces dépôts de fibrine sont dus à l’accumulation dans le plasma de molécules à haut poids moléculaire (facteur Von Willebrand : protéine synthétisée par les globules blancs et les cellules endothéliales, qui est nécessaire à l’agrégation plaquettaire). Le PTT peut durer quelques jours à plusieurs semaines. La progression de la maladie ,l’atteinte du système nerveux central et des reins et les signes neurologiques (modification de comportement, confusion, atteinte focale, hémiparésie qui se terminent en coma) sont la cause principale des décès observés [190].

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VI. Diagnostic

Le diagnostic des infections à EHEC est difficile à réaliser ; les bactéries étant rapidement éliminées du tube digestif, le recueil des selles doit s’effectuer au maximum quatre à six jours après le début des symptômes digestifs. De plus, en particulier au moment du SHU, la diarrhée peut être absente et il est alors indispensable de pratiquer un écouvillonnage rectal pour la recherche des EHEC (Figure 1). Le diagnostic repose sur la mise en évidence, directement dans les selles et/ou après un enrichissement, des gènes de virulence (stx et eae), des Shiga-toxines ou de la présence d’anticorps spécifiques antilipopolysaccharides dans le sérum. [191-192]

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1. Prélèvements

Le diagnostic des infections à EHEC est difficile, ces bactéries étant rapidement éliminées du tube digestif. La quantité présente dans les selles est très faible (< 102 UFC/g de selles), surtout au moment du SHU. Une étude réalisée par Tarr et al. a montré qu’au cours d’un SHU, le recueil des selles doit s’effectuer au maximum 4 à 6 jours après le début des prodromes digestifs pour que l’analyse soit contributive [193]. Les selles peuvent être recueillies également par écouvillonnage rectal, les patients admis pour SHU présentant souvent un arrêt du transit intestinal. Le prélèvement doit être fait avant toute prise d’antibiotique et doit être transporté rapidement au laboratoire, ou conservé à +4 °C et envoyé dans un milieu de transport si l’analyse n’est pas réalisée sur place [192].

2. Culture

Le diagnostic des infections à EHEC est difficile, ces bactéries étant rapidement éliminées du tube digestif. De plus, la quantité présente dans les selles reste très faible, surtout au moment de l'apparition du SHU . Le recueil des selles doit s'effectuer au maximum 4 à 6 jours après le début des prodromes digestifs. Le diagnostic (Figure 14) repose d'une part sur la mise en évidence des EHEC dans les selles par des méthodes phénotypiques et biochimiques, et d'autre part sur la détection des gènes de virulence ( stx et eae ) par des méthodes moléculaires. Il est indispensable de réaliser un enrichissement des selles en eau peptonée pendant 4 à 6 heures à 37 °C.

Il existe également un diagnostic sérologique reposant sur l'augmentation du titre sérique des anticorps spécifiques antilipopolysaccharides (LPS). [194]

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Figure 14: Principe de mise en évidence des EHEC dans les selles[194].

2.1 Isolement et caractérisation des souches EHEC de sérotype

O157:H7

La plupart des souches d’EHEC O157:H7 ne fermentent pas le sorbitol et ne produisent pas de β-glucuronidase, ce qui permet l’utilisation de milieux dédiés comme le milieu de Mac Conkey Sorbitol [SMAC] ou le milieu de Mac Conkey Sorbitol – CT [Céfixime-Tellurite], sur lesquels les colonies suspectes apparaissent transparentes.[192] des souches d’EHEC O157 :H7 fermentant le sorbitol ont cependant été décrites.[195] Des milieux chromogènes pour la détection des souches O157 ont également été développés, comme le milieu CHROMagar O157, sur lequel les EHEC O157 :H7 donnent des colonies mauves (figure 3) .[192]Dans tous les cas, les colonies suspectes doivent être agglutinées par un sérum anti O157 (et éventuellement H7), et il faut confirmer qu’elles appartiennent bien à l’espèce E. coli [192].

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Figure 15: Aspect des colonies d' Escherichia coli O157 : H7 Colonies sorbitol – sur milieu SMAC – céfixime-tellurite ; à gauche, d' Escherichia coli sorbitol positif à droite (196).

2.2 Isolement et caractérisation des souches EHEC de sérotype non

O157

pour rechercher les gènes de virulence. L’utilisation de gélose au sang de mouton permet également la mise en évidence de l’entérohémolysine, présente chez environ 85% de EHEC.[197] . Le sérotypage O par agglutination des colonies à l’aide des sérums spécifiques anti-O [dirigés contre le lipopolysaccharide, ou LPS], permet de détecter certains sérotypes connus pour être des EHEC (ex. : O26, O111, O55, O145, etc.) Lorsque ce test est positif pour l’un des sérotypes, la recherche des gènes de virulence doit être pratiquée. Le sérotypage H (antigènes flagellaires) peut être réalisé secondairement (agglutination ou PCR du gène fliC). Le sérotypage des souches est utile pour les études épidémiologiques.

Cependant, les sérums commercialisés ne couvrent pas tous les sérogroupes et il peut exister des réactions croisées; il faudra avoir recours au sérotypage moléculaire. L’étude de la sensibilité aux antibiotiques ne doit pas être réalisée en routine. En effet, actuellement, l’utilisation d’antibiotiques n’est pas recommandée dans les diarrhées à EHEC, car elle constitue un facteur de risque de déclenchement d’un SHU par libération de toxines Stx[194].

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L’isolement des souches est indispensable pour des études d’épidémiologie moléculaire («pulsotypie », « Rep-PCR », « MLVA »…) afin de déterminer l’origine d’une épidémie (comparaison avec les souches animales ou alimentaires), ou de différencier les cas sporadiques des cas épidémiques (figure .15)[197].

Figure 16: Pulsotypes d’E. coli O104:H4 [digestion enzymatique par NotI] [197].