Les cals vicieux sont la conséquence d'un défaut de réduction, d'un déplacement secondaire ou d'une lésion ancienne négligée.
*Aucun signe radiologique en faveur d’une nécrose avasculaire ou d’arthrose
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5 .TRAITEMENT :
En absence du traitement, le fragment articulaire déplacé subit des changements résultant de l'absorption et la prolifération osseuse et s'unit presque toujours à l’humérus adjacent.
A la long, la dégénérescence [19] de l’articulation du coude sera à l’origine de la persistance d’une douleur avec limitation de la flexion et l’extension du coude (complications communes de ce type de fracture) [24].
Donc la réduction précise et la fixation de fragment avec la reprise rapide de la mobilisation peut réduire ces complications de façon spectaculaire [27].
Une variété de méthodes de traitement a été décrite, y compris la réduction fermée, l’excision, la réduction ouverte, avec ou sans fixation interne, et le remplacement prothétique.
Au cours des trois dernières décennies, le traitement des fractures du capitellum a connu beaucoup de progrès.
Le traitement orthopédique(ou la réduction externe) n’a pratiquement aucune place [7, 26, 29 ,30], vu la difficulté d’atteindre et de maintenir la réduction, et la longue période d'immobilisation et de rééducation, avec des résultats
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fonctionnels insatisfaisants [28] .IL ne se discute qu’en cas d’absence de déplacement ou chez la personne très âgée.
L’exérèse du capitellum est un geste simple, mais qui expose aux risques d'instabilité secondaire par la déformation en valgus du coude et la névrite cubitale ultérieure. Elle ne se conçoit actuellement que pour les fractures comminutives inaccessibles à toute ostéosynthèse [8,31] et aux fractures déplacées diagnostiquées tardivement [28, 22, 32], et elle est contre-indiqué en cas de fractures associes, d’une luxation du coude ou en présence de lésion du ligament collatéral médial [31].
La réduction chirurgicale avec ostéosynthèse est actuellement la règle [2, 29], Malgré sa difficulté, elle donne, à la lumière de la littérature, les meilleurs résultats [10], garantissant une stabilité avec une meilleure biomécanique du coude et de l’avant-bras, tout en prévenant les risques de la nécrose du capitellum et de l’arthrose secondaire.
*Tous nos patients ont bénéficiés de la réduction du fragment articulaire détaché
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6-1.Traitement chirurgical :
6-1-1) .Buts :
- Rétablissement exacte de l’anatomie car c’est une fracture articulaire. -Solitude de la synthèse qui doit pouvoir autoriser une rééducation précoce. -Urgence de la prise en charge car la précocité du geste avant l’installation de l’œdème dans les fractures déplacées facilite les suites et la rééducation [5].
6-1-2). Moyens thérapeutiques :
Il s’agit d’une chirurgie difficile ou l’expérience de l’opérateur doit s’appuyer sur : -Une bonne compréhension des lésions ;
-Le bon choix et la maitrise des voies d’abord ;
-La connaissance des matériels d’ostéosynthèse et de l’usage qu’il en faut faire dans chaque type de fracture.
a) .Voies d’abord :
Les abords de la palette humérale sont délicats et il faut, pour chaque voie, connaitre les principes et les fondements anatomiques, les détails d’installation et de réalisation, les limites et les dangers
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*Voie postérieure :
Principes : obtenir une vue large et simultané sur l’ensemble des éléments de la palette.les variantes sont le fait des diverses attitudes vis-à-vis de l’appareil extenseur, triceps et olécrane, qui barre l’accès.
Installation : décubitus latéral, humérus soutenu horizontal par un appui sous le garrot. La pesanteur maintient le coude fléchi à 90°.Il s’agit d’une chirurgie souvent longue et il convient de rappeler que l’usage du garrot n’est pas sans risques et doit être limité dans sa durée.
Incision cutanée : médiane postérieure, elle évite de passer sur le sommet de l’olécrane. Le repérage, sans dissection excessive du nerf ulnaire, est impératif
[5_3].
Variantes vis-à-vis de l’appareil extenseur Interruption et relèvement :
_ Ils peuvent se faire par section péri olécranienne ou incision en V (Campbell). L’affaissiblement tricipital est inéluctable, surtout en cas d’abord itératif ou d’arthrolyse secondaire [33].
_ Ils peuvent se faire par ostéotomie de l’olécrane soit extra articulaire (Muller) ; soit intra articulaire qui donne un jour plus confortable au prix d’un plus grand risque de complications dominées par les difficultés de consolidation
[33] ;Un tracé en chevron a été proposé [3 ,25].
La synthèse se fait par vissage ou haubanage.
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Respect de la continuité [24] :
_ La voie d’Alonso Llames comporte une dissection médiale sans toucher au triceps lui-même ;
_ La voie postéro externe de Bryan et Morrey [25] consiste à desinsérer de dehors en dedans tout l’appareil extenseur en respectant sa continuité superficielle ;
_ La voie médiane postérieure décrite initialement pour les arthroplasties de coude [35] divise longitudinalement le triceps en deux moitiés égales et se prolonge sur l’ulna par une dissection sous périostée, voire une décortication de la face postérieure de l’olécrane et des faces latérales de la métaphyse ulnaire. La continuité superficielle est respectée. La réparation comporte des points transosseux appuyés sur l’olécrane et la crête cubitale [36].
Cet abord, moins extensif vers le bas que l’ostéotomie olécranienne, est également moins générateur de complications et semble représenter un bon compromis [37].
Possibilités et limites des abords postérieurs :
Ils permettent une implantation directe de plaques d’ostéosynthèse sur la face postérieure de la palette. Une implantation sur les bords latéraux nécessite une désinsertion partielle complémentaire des muscles latéraux.
Dans tous les cas, un contrôle simultané des deux colonnes et de la surface articulaire facilite les manœuvres de réduction et de fixation.
En revanche, le contrôle des traits frontaux (fractures multiplanaires) est difficile, voire impossible, même au prix d’une ostéotomie olécranienne.
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*Les abords latéraux [38] :
Principe :
Il est de s’adapter aux concepts anatomiques de la palette faite de deux colonnes osseuses latérales. L’abord est direct sur chacune de ces colonnes et surtout un contrôle simultané antérieur et postérieur est possible. Les chefs moyens des muscles épicondyliens et épitrochléens doivent être respectés.
Installation
Le patient est en décubitus dorsal, le bras reposant sur une planchette courte ne dépassant pas le coude : les rotations de l’épaule permettent les abords à la demande interne et ou externe.
-Voie externe : elle est centrée sur le sommet de l’épicondyle et donne à sa partie haute un accès direct sur le bord externe de l’humérus .A sa partie basse ,la désinsertion du brachioradialis et des extenseurs du carpe et l’ouverture de l’interstice entre extenseurs du carpe et extenseurs des doigts permettent de contrôler la partie antérieure articulaire de la palette jusqu’à la joue interne de la trochlée .En arrière ,le soulèvement du triceps et la désinsertion de la continuité de l’anconé permettent le contrôle postérieure de la palette. Le chef moyen des épicondyliens et le plan ligamentaire externe sont respectés.
-Voie interne : elle est centrée sur l’angle inféro_interne de l’épicondyle médiale .Sa partie haute permet un accès direct à la colonne interne .Sa partie basse permet un contrôle articulaire postérieure en mobilisant le nerf ulnaire et antérieure en désinsérant la moitié supérieure du tendon commun des èpitrochléens.
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Les voies interne et externe peuvent être utilisées simultanément ou comme abord unique électif.
Possibilités et limites :
L’exploration de la partie basse de la surface articulaire est difficile. Le contrôle de la palette se fait (de profil) sans possibilité de vue globale (de face) : le contrôle simultané des deux colonnes en est rendu plus délicat.
*Chez tous nos patients, on a utilisé la voie d’abord latérale pour accéder au site fracturaire.
Pour Dubberley et al. [36], toutes ces fractures doivent être abordées par une incision cutanée postérieure ; cependant, l’abord chirurgical du foyer fracturaire lui-même et les moyens de sa fixation dépendent du type de fracture. Ainsi pour ces auteurs, les fractures de type 1 sont abordées par une voie latérale ; les fractures de type 2 sont opérées par un double abord combiné latéral et médial ; les fractures de type 3 sont abordées par une ostéotomie olécrânienne. L’incision cutanée postérieure a permis à ces auteurs de passer successivement d’un abord à l’autre en fonction de la complexité de la fracture découverte en peropératoire. Leur étude semble être la seule qui indique la voie d’abord en fonction du type fracturaire.
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