2-Amplitude et limitations des mouvements :
S. no Age sexe stade Traitement
1 23 F I Vissage de rappel 2 32 F I Vissage de rappel
3 30 M I Vissage de rappel
4 25 M I Vissage direct
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Tableau 2 : Indice de performance de Morrey et al [26]
Critères Points Définition (points)
Douleur 45 Nulle (45) Légère (30) Modéré (15) Sévère (0) Mobilité 20 > 10 (20) 50–100 (15) < 50 (5) Stabilité 10 Stable (10) Instabilité modérée (5) Instabilité importante (0) Fonction 25 Se coiffer (5) Se nourrir (5) Faire sa toilette (5) S’habiller (5) Se chausser (5) Total 100
Résultat clinique Excellent : score total de 90à100.
Résultat clinique bon : score total de 75 à 89.
Résultat clinique moyen : score total de 60 à 74. Résultat clinique Mauvais : si le score est < 60.
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Le traitement a été chirurgical dans tous les cas, l’abord a été par voie latérale dans tous les cas.
Concernant l’attitude vis-à-vis des fragments fracturaires, celle-ci a consisté en une réduction anatomique avec fixation interne.
Pour la fixation du fragment, l'ostéosynthèse a été réalisée au moyen de vis dans tous les cas. Les vissages ont été faits en rappel 3 fois et directement 2 fois (tableau1).
Aucune effraction articulaire du matériel n'a été retrouvée. Une immobilisation partielle par attelle postérieure a été maintenue pendant trois semaines.
Une rééducation sous surveillance d’un kinésithérapeute a été débutée trois à cinq jours après l’opération chez tous les malades.
Les patients ont été suivis mensuellement pendant les six premiers mois, puis tous les trois mois pendant un an .La durée moyenne de suivi était de huit mois avec des extrêmes allant de quatre à 13 mois.
Le suivi consistait à rechercher des complications du geste chirurgical et à évaluer les résultats fonctionnels et ceci en se basant sur un examen clinique bien systématisé et sur des radiographies standard.
Les résultats fonctionnels ont été analysés sur les critères cliniques suivants :
douleur, mobilité en flexion-extension et prono-supination, stabilité et force musculaire (fig3).
Douleur : Seul deux patients ont gardés des douleurs intermittentes, aucun
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Mobilité : L'amplitude de prono-supination du coude opéré était semblable à
celle du coude controlatéral. La récupération de la flexion a toujours été bonne, atteignant 134° en moyenne. Celle de l'extension était un peu moins satisfaisante.
Force : La force du membre supérieur était jugée symétrique dans trois cas et
discrètement diminuée dans les deux autres. La force en extension et en pronation était la plus touchée.
Laxité : Aucune laxité interne n'a été retrouvée à la révision. Résultats radiologiques :
Sur le plan radiologique, la consolidation a été obtenue en position anatomique en moyenne au deuxième mois. Aucun déplacement secondaire n'est à déplorer, aucun signe radiologique en faveur d’une nécrose avasculaire ou d’arthrose n’a été noté.
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Tableau 3 : résultats fonctionnels et radiologiques.
S. no Suivie (mois) Complications Résultat fonctionnel Résultat
Radiologique 1 6 rien Douleur (30) bon (85) Mobilité(20) Stabilité (10) Fonction (25) Consolidé 2 9 rien Douleur (45) Excellent (95) Mobilité (15) Stabilité (10) Fonction (25) Consolidé 3 7 rien Douleur (30) bon (85) Mobilité (20) Stabilité (10) Fonction (25) Consolidé 4 4 rien Douleur (45) Excellent (100) Mobilité (20) Stabilité (10) Fonction (25) Consolidé 5 13 rien Douleur (45) Excellent (95) Mobilité (15) Stabilité (10) Fonction (25) Consolidé
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Contrôle clinique à 6 mois du malade numéro 5 (fracture du type II traité par vissage) avec résultats fonctionnels excellents
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Contrôle clinique à 7 mois du malade numéro 1(type I traité par vissage en rappel) avec des résultats fonctionnels bons.
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1 .DEFINITION :
Les fractures du capitellum Sont des fractures parcellaires frontales articulaires de la palette humérale.
Le trait de fracture siège dans le plan frontal et détache un fragment antérieur de l’épiphyse cartilagineuse articulaire d’étendue latéromédiale et d’épaisseur variables.
Les différents types de ces fractures continuent à être inclus sous le terme vague de fractures frontales du capitellum alors que les classifications et les éponymes fréquemment utilisés pour les désigner ne sont pas univoques et peuvent induire une confusion [5–7].
Par ailleurs, des publications récentes basées sur les observations opératoires et les images en Scanner rapportent une grande variété de types fracturaires et proposent des classifications descriptives nouvelles [5, 6, 9, 11, 10, 16].
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2. EPIDEMIOLOGIE :
2-1. Fréquence :
Cette fracture est rare. Elle représente 0,5 à 1 % [7] de l’ensemble des fractures du coude. Le plus souvent elle est unilatérale et exceptionnellement bilatérale
[17].
2-2. Age et sexe :
Elle survient chez l’adolescent après l’âge de 13 ans et chez l’adulte [5,8 ,9,10, 11, 13, 14, et 12] , elle prédomine chez le sexe féminin [8].
Dans notre étude, l’âge nos patients variait entre 23 ans et 32ans avec une médiane de 28ans ; et on avait 3 hommes et 2 femmes.
2-3. Mécanisme lésionnel :
Le mécanisme fracturaire habituel est une chute sur le poignet, coude en extension chez des malades avec un cubitus valgus exagéré et un chargement axial du capitellum par les forces transmises à travers la tête radiale. [19]
Dans notre série, l’étiologie était une chute simple sur la main coude en extension dans 3 cas et un accident sportif dans 2 cas.
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3 .DIAGNOSTIC :
3.1. Clinique
[20]:
3.1.1. Interrogatoire
:Doit préciser l’âge du patient, les tares, la date du traumatisme et ses circonstances avec le mécanisme lésionnel et enfin les signes fonctionnels.
3.1.2. Signes fonctionnels :
La douleur vive au niveau du coude qui s’exacerbe à chaque mouvement :
l’impotence fonctionnelle à cause de la douleur chaque foie que le patient tente de bouger son coude.
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.1.3. L’examen physique :
Toujours bilatéral et comparatif, l’examen physique doit tenir compte du membre dominant. Il comporte un temps d’inspection, un temps de palpation, l’étude de la mobilité active et passive (cotation chiffrée), un examen locorégional et enfin l’examen général.
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a. L’inspection :
- le patient se présente en attitude du traumatisé du membre supérieur.
- rechercher une déformation du coude avant l’installation de l’œdème qui masque tout.
- rechercher s’il ya une perte des repères anatomiques du coude. - œdème, ecchymose.
- étudier la mobilité passive et active du coude (l’existence d’un flessum résiduel, apparemment isolé, tout au moins quant à la gêne fonctionnelle alléguée, doit faire rechercher en premier lieu une fracture articulaire méconnue (fracture de l’apophyse coronoïde, de la tête radiale, ou du capitellum) qui sera confirmée par l’imagerie complémentaire).
- La recherche de mouvements anormaux, d’une instabilité
*Tous nos patients se sont présentés en attitude du traumatisé du membre
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b. Palpation:
La palpation permet de localiser les repères anatomiques et de préciser les points douloureux (Repères anatomiques classiques : épitrochlée, olécrâne, et
épicondyle, qui forment un triangle isocèle lorsque le coude est fléchi à 90° ; ces points sont alignés en extension complète.
c. Examen locorégional : comprend :
•L’examen cutané : qui doit préciser l’état de la peau selon la classification du CAUCHOIX et DUPARC ou la classification du Gustilo.
• L’examen vasculaire : la présence d’une douleur, pâleur, froideur et paralysie de l’avant bras et de la main avec abolition du pouls radial et cubital indique une ischémie du membre supérieur par rupture ou compression de l’artère humérale qu’il faudra confirmer par l’echodoppler ou l’artériographie
• L’examen neurologique : rechercher atteinte du nerf médian et radial.
La paralysie du nerf radial se manifeste par un déficit d’extension des doigts et du poignet et une anesthésie de la face dorsale de la peau entre le pouce et l’index.
Celle du nerf médian par un déficit d’opposition du pouce et une anesthésie de la moitié externe de la paume de la main.
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régresse après la levée de la compression.
Lorsqu’il est rompu partiellement, c’est un axonotomsésis de régression très lente après la réparation chirurgicale ; mais lorsqu’il est rompu totalement, c’est un neurotmésis qui ne régresse que s’il est bien traité.
• L’examen osseux: à la recherche d’autre fractures ou luxations associées.
* Aucune lésion cutanée ni vasculaire ou osseuse n’a été objectivée chez nos
patients.
d. Examen général :
A la recherche des signes d’un choc hémorragique secondaire à un traumatisme abdominal ou thoracique en cas de traumatisme violent ;
un examen neurologique complet en cas de traumatisme crânien ou vertébral associé ; rechercher les autres lésions osseuses.
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3.2. Radiologique :
3.2. 1. Radiologie standard :
On réalise une radiographie de face du coude et une radio de profil du coude. Le cliché de face est souvent peu évocateur car une partie du trait de fracture est localisée dans l’épiphyse cartilagineuse. Il faut rechercher un effacement du bord inférieur du condyle, un contraste osseux moins marqué ou un double contour.
Sur la radiographie de profil, beaucoup plus caractéristique, le capitellum ascensionné est accolé « en demi-lune» à la face antérieure de l’épiphyse.
Néanmoins, ces fractures peuvent parfois passer inaperçues sur le bilan radiographique initial à cause d’une mauvaise incidence, d’un déplacement minime ou simplement d’une mauvaise appréciation [1,6].
L’incidence dite « tête radiale capitellum» décrite par Greenspan et al. [21] est très utile pour dévoiler certaines fractures du capitellum difficiles à visualiser ainsi que d’éventuelles fractures associées de la tête radiale.
*Dans notre série ; le diagnostic a été posé sur la radiographie du coude de
profil, et les lésions ont été classé selon la classification de Bryan et Morrey, on a 4 fractures du type I et une fracture du type II (TABLEAU 1).
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Aspect en demi-lune sur la radio de profil d’une fracture isolée du capitellum type I
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Radio de face et de profil montrant une fracture du capitellum type I
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Fracture du type III sur une radio de face et de profil
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3.2.2. La Tomodensitométrie:
Vu l’impossibilité de pouvoir déterminer l’étendue, l’épaisseur et la comminution du fragment articulaire sur un bilan radiologique standard en raison de la nature cartilagineuse du capitellum, la tomodensitométrie en deux et en trois dimensions reste l’examen le plus performant [22] , pour une analyse approfondie préopératoire des caractéristiques anatomiques de la fracture
[5,6,11,12].
*Dans notre série, on n’a pas eu recours à la TDM.
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4. COMPLICATIONS :
4. 1 Générales: (hématome, douleurs, œdème)
Il s'agit de fractures articulaires souvent douloureuses en postopératoire. Lors du démarrage de la rééducation une recrudescence des douleurs peut être constatée, celle-ci ne doit pas être trop intensive.
Des phénomènes algo-neuro-dystrophiques peuvent être évoqués lorsque les douleurs sont nocturnes ou présentes au repos, ils peuvent s'accompagner de douleurs du poignet et de l'épaule.
La scintigraphie osseuse peut confirmer le diagnostic.
Un traitement médical adapté doit être instauré, l'intensité et la cadence de la rééducation doivent être alors diminuées pour éviter toute douleur. L'œdème périarticulaire se prolonge pendant quelques semaines, il peut d'ailleurs s'accentuer lors de la mobilisation. Il est pris en charge par des anti-inflammatoires et un glaçage régulier.
*Seul deux de nos patients ont gardé des douleurs intermittentes, mais aucun ne
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4 .2 .Infectieuses :
[23]La littérature donne une fréquence d'infection de 0 à 12 % [23]. Il faut être vigilant sur les infections dites « superficielles » (infections profondes estimées entre 2 et 6 %). Le coude étant une articulation superficielle, les infections sous-cutanées communiquent souvent avec l'articulation. Au moindre doute, il est recommandé de réaliser une reprise chirurgicale avec lavage et prélèvements bactériologiques multiples, notamment sur milieu enrichi. La conservation de matériel d'ostéosynthèse est possible, si la reprise est précoce et associée à une antibiothérapie adaptée (durée minimum de 3 mois). La rééducation doit être stoppée pendant la période infectieuse malgré le risque d'un enraidissement important. Il y’avait de cas surinfectés dans notre série.
4.3 Neurologiques
: [23]Les complications neurologiques postopératoires intéressent le nerf radial (2 à 7 %) [23]. Dans la plupart des cas les troubles sensitifs purs disparaissent en quelques semaines. Lorsqu'une paralysie complète est constatée en postopératoire immédiat et que le geste chirurgical ainsi que le temps de garrot ne sont pas en doute, il est recommandé de faire un électromyogramme 3 à 4 semaines après l'intervention pour apprécier la récupération nerveuse.
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4 .4 Calcifications :
Cette complication est secondaire à l'hématome périfracturaire, elle est devenue rare, vu que le traitement orthopédique n’est plus pratiqué.
4.5 La raideur
:[24 et 25]L'articulation du coude est propice à l'enraidissement. Cette raideur est liée aux rétractions capsuloligamentaires. Seule une mobilisation immédiate limite l'ankylose de l'articulation. Si cette raideur se prolonge après 6 mois de rééducation bien conduite, il faut envisager une arthrolyse chirurgicale. La mobilisation sous anesthésie générale n'est pas conseillée.
L'arthrolyse chirurgicale est proposée quand la mobilité n'est pas fonctionnelle, selon le score de la Mayo Clinic : amplitude de flexion-extension<100°. L'ablation du matériel d'ostéosynthèse lors de l'arthrolyse est inutile et risque de provoquer une fracture itérative.
*Dans notre série, l’amplitude de prono-supination du coude opéré était semblable à celle du coude controlatéral. La récupération de la flexion a toujours été bonne, atteignant 134° en moyenne. Celle de l'extension était un peu moins satisfaisante
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