Dans le but d’assurer une prise en charge diagnostique et thérapeutique optimales et de proposer le parcours de soins le plus adapté aux patients atteints du syndrome de Rubinstein- Taybi, notre centre de référence “Anomalies du développement et Syndromes Malformatifs” du CHU de Bordeaux a donc rédigé un PNDS auprès de la Haute Autorité de Santé (HAS) en collaboration avec l’ensemble des centres de référence nationaux168
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La prise en charge globale du patient repose sur une coopération pluridisciplinaire, entre le généticien (coordonnateur), le médecin traitant, des médecins de plusieurs disciplines selon les malformations associées, le centre de prise en charge et les paramédicaux intervenants dans cette prise en charge (psychologue, orthophoniste…). Les patients atteints de SRT sont généralement pris en charge par des centres de soins adaptés à leurs difficultés globales (Centre d’Action Médico-Sociale Précoce (CAMPS), Service d'Education Spéciale et de Soins à Domicile (SESSAD)…).
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1. Prise en charge diagnostique
Le diagnostic de SRT est avant tout clinique et repose sur la mise en évidence des critères cliniques détaillés dans la section II. Le diagnostic est confirmé par la biologie moléculaire par analyse moléculaire des gènes CREBBP et EP300. La méthodologie d’analyse de notre laboratoire sera détaillée dans la deuxième partie de ce travail.
2. Evaluation des comorbidités et de la sévérité
Un bilan initial est effectué pour rechercher les malformations associées au syndrome afin de guider la prise en charge. Ce bilan peut être variable en fonction de l’âge de diagnostic.
Ce bilan comprend :
- Une échocardiographie avec électrocardiogramme - Une échographie rénale
- Un examen ophtalmologique complet incluant examen à la lampe à fente et fond d’œil - Un audiogramme
- Une consultation spécialisée en orthopédie afin de prendre en charge précocement une anomalie des pouces et/ou orteils qui pourraient entraîner une gêne fonctionnelle - Un bilan glucidique (glycémie, HbA1c)
L’examen clinique recherchera également des signes évocateurs de :
- Reflux gastro-œsophagien : programmation d’un transit œso-gastro-duodénal (TOGD) ou d’une PH-métrie si besoin
- Cryptorchidie : programmation d’une consultation en chirurgie si besoin
- Canal médullaire étroit : programmation d’une Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) médullaire si doute
- Constipation sévère.
Selon l’âge et les données de l’examen clinique : - Consultation avec un dentiste
- Consultation avec une diététicienne
- Evaluation en endocrinologie pour un éventuel traitement par hormone de croissance - Bilan sanguin (recherche d’une éventuelle hémopathie)
- Bilans neuropsychologique et orthophonique
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3. Prise en charge thérapeutique
La prise en charge des patients atteints de SRT vise à dépister et prendre en charge l’ensemble des complications médicales (cardiaque, rénale, orthopédique, endocrinienne…) et à assurer une prise en charge précoce spécialisée (psychomotricité, orthophonie, psychologue), afin de garantir la meilleure évolution de l’enfant dans son développement psychomoteur. L’intégration de la famille dans la prise en charge globale du patient est primordiale.
a)
Traitements pharmacologiques
Il n’existe pas de traitement spécifique pour les complications de la maladie, la prise en charge repose sur celle utilisée en population générale :
- pour le retard de croissance : traitement hormonal à envisager avec un endocrino-pédiatre pour les mêmes indications que celles de la population générale;
- le traitement des complications ophtalmologiques : identique à celui des personnes atteintes de glaucome ou autre problème oculaire ;
- le traitement d’éventuelles convulsions : identique à celui de la population générale. - le traitement du RGO : identique à celui de la population générale.
b)
Autres traitements et prestations
- Traitements préventifs : notamment par antibioprophylaxie pour les rares cas de reflux vésico-urétéral ou par procédure chirurgicale, pour les traitements orthodontiques.
- Prise en charge chirurgicale : à la fois pour le traitement des anomalies orthopédiques (scoliose, duplication des premiers rayons), mais également pour le traitement de l’ensemble des malformations cardiaque, rénale, génitale ou encore dentaire.
- Diététique : principalement en raison de la tendance des enfants avec SRT à évoluer vers la surcharge pondérale, notamment à partir de la deuxième décennie.
- Appareillage auditif : en cas d’évolution avec hypoacousie.
- Appareillage en cas d’apnées du sommeil.
- Psychomotricité : afin de renforcer le tonus musculaire, faciliter les acquisitions motrices du jeune enfant et prendre en charge les troubles de la coordination.
- Orthophonie : débutée précocément et orientée sur le retard d’acquisition du langage, les troubles de phonation, les troubles de construction des phrases.
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- Aides éducationnelles : prise en charge en milieu spécialisé en raison de troubles de l’apprentissage avec un projet pédagogique (CAMPS, SESSAD…).
- Psychologique : afin de dépister d’éventuels troubles du comportement et pour réaliser
une prise en charge en fonction de la symptomatologie présentée (trouble anxieux, trouble de l’humeur, dépression, comportement obsessionnel-compulsif et manifestations psychosomatiques). Un suivi psychiatrique peut parfois s’avérer nécessaire.
4. Suivi des patients
Le suivi sera le plus souvent coordonné par le généticien. L’enfant sera également suivi de façon régulière par un pédiatre ou le médecin traitant, informés des possibles complications intercurrentes.
Le but sera de coordonner la prise en charge et de surveiller l’apparition des complications. L’aide au passage de l’enfance à l’âge adulte est également essentielle.
Le suivi est à effectuer de façon annuelle et des examens complémentaires sont à réaliser :
- Un examen ophtalmologique avec examen à la lampe à fente et fond d’œil - Contrôle de la pression artérielle
- Un bilan dentaire
D’autres examens seront réalisés en fonction des données de l’examen clinique et de l’interrogatoire :
- EEG s’il existe des éléments évocateurs d’épilepsie
- Bilan ORL et audiogramme devant des épisodes avérés ou suspectés d’otites - IRM médullaire en cas de signes évocateurs de canal médullaire étroit - Polysomnographie devant des éléments évocateurs d’apnées du sommeil
- Bilan avec un diététicien si prise de poids excessive
- Bilan endocrinien dépistant les complications de l’obésité
- Bilan adapté si signes évocateurs de tumeurs (bilan sanguin, imagerie …)
Les bilans en psychologie et orthophonie seront réalisés à une fréquence dépendant de l’âge de l’enfant et des demandes d’orientation.
62 La pratique d’activités physiques est recommandée dans le but de prévenir la prise de poids et de favoriser les échanges sociaux. Le choix de l’activité sera fonction des capacités physiques (cardiopathie, problèmes orthopédiques…). Par ailleurs, toute autre forme d’intégration en collectivité est importante à favoriser (crèche, milieu scolaire, centre aéré…).
5. Diagnostic prénatal
Le risque de récidive pour un couple après la naissance d’un premier enfant atteint peut être estimé à moins de 1%, il est dépendant du risque de mosaïque germinale chez un des deux parents.
Dans ce cadre et si la mutation génétique a été caractérisée au préalable, un diagnostic prénatal moléculaire à la recherche de la mutation familiale peut être réalisé à la demande du couple par amniocentèse ou choriocentèse.
Des équipes italiennes et américaines ont également mis en place des guides de bonnes pratiques clinique pour la surveillance et le suivi clinique des patients atteints de SRT de l’enfance jusqu’à l’âge adulte128,129
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