S’y ajoutent une hyperactivité plaquettaire
G. PROTOCOLE D’ANTICOAGULATION RECOMMANDE POUR NOTRE CONTEXTE :
Les médecins ont souvent l’habitude de prescrire l’héparine durant le 1er trimestre sous prétexte de vouloir prévenir à tout prix l’embryopathie coumarinique. Nous pensons qu’il serait temps de remettre les différents éléments de la décision thérapeutique dans un ordre de priorité fondé et raisonnable.
Ainsi, l’absence d’embryopathie malgré l’utilisation des AVK au 1er trimestre à cause du problème de retard diagnostique (1ère consultation prénatale à 9 SA en moyenne) chez la plupart de nos patientes, pourrait inciter à proposer l’anticoagulation orale durant tout le déroulement de la grossesse permettant ainsi :
Une amélioration du pronostic maternel en évitant le risque thrombo-embolique sans faire courrier au nouveau-né un risque supplémentaire d’embryopathie coumarinique.
Une meilleure accessibilité thérapeutique pour les femmes dont les moyens financiers n’autorisent pas le relais par une héparinothérapie.
H. PREVENTION :
De la valvulopathie rhumatismale :
Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) post-streptococcique et les valvulopathies rhumatismales ont presque disparu dans les pays occidentaux. Cette évolution est en très grande partie liée à l’amélioration des conditions de vie, et dans une moindre mesure au large traitement des angines par les antibiotiques.
Il n’en va pas de même dans les pays émergents où les cardiopathies rhumatismales demeurent fréquentes, expliquant au moins le tiers des cas d’insuffisance cardiaque chez les enfants et les adultes jeunes [186]. On estime à 470 000 le nombre annuel de nouveaux cas de RAA, et à 15,6 millions le nombre de personnes porteuses de CR dans le monde, vivant principalement dans les régions d’endémie que sont l’Afrique, l’Asie du Sud-est et la zone Asie-Pacifique. Environ 233 000 décès seraient directement liés à ces affections chaque année [187]. Le RAA demeure une maladie de la pauvreté, de la mauvaise hygiène et de l’habitat surpeuplé. Mais l’ampleur du problème est encore probablement largement sous-estimée, comme tendent à le démontrer de récentes enquêtes de prévalence faisant appel au dépistage échocardiographique.
En effet, la prévalence des CR est classiquement basée sur la détection de souffles cardiaques à l’auscultation dans des populations prédéfinies, souvent
Malgré des efforts en matière de prophylaxie, ces auteurs concluent à la stabilité des CR au Congo, avec une prévalence clinique évaluée à 3,5 ‰ chez les enfants d’âge scolaire, semblable à celle observée dans des pays voisins.
Il semble bien cependant que la réalité soit toute autre. Une récente étude de dépistage par échocardiographie, réalisée conjointement au Mozambique et au Cambodge chez des enfants scolarisés âgés de 6 à 17 ans, a permis d’identifier environ 10 fois plus de sujets porteurs de CR [189]. Il s’agit dans la majorité des cas d’une atteinte de la valve mitrale, avec fuite valvulaire de grade variable.
La faible sensibilité du dépistage clinique (taux de prévalence de 2,3 cas pour 1 000) par rapport au dépistage échocardiographique (30,4 cas pour 1000 au Mozambique) pose ainsi la question criante des moyens à mettre en oeuvre dans ces régions, un appareil moderne d’échocardiographie mobile coûtant actuellement environ 15 à 30 000 dollars US.
Demeure enfin la question de la pertinence et de la rentabilité du dépistage de telles CR infra- cliniques. On sait que le défaut de prophylaxie secondaire et les récidives de RAA figurent parmi les principaux facteurs prédictifs d’évolution vers des CR sévères [190]. Aussi, on peut présumer qu’un plus large dépistage des CR pourrait permettre d’étendre dans l’avenir les indications d’antibioprophylaxie secondaire, et de mieux prévenir l’évolution vers des atteintes valvulaires sévères.
En attendant, le dépistage clinique reste le seul moyen disponible dans la plupart des cas, et l’effort des systèmes de santé doit certainement continuer à porter sur une meilleure application des mesures préventives qui passent avant tout par l’éducation sanitaire.
Il faut :
Insister sur la nécessité d’un examen systématique de gorge chez tout enfant fébrile;
prévenir le RAA par le traitement précoce et correct des angines streptococciques par la pénicilline;
prévenir les cardiopathies rhumatismales chez les enfants atteints de RAA par la pénicillinothérapie au long cours;
prévenir les rechutes du RAA par la pénicilline.
L’hygiène du milieu et l’amélioration des conditions socioéconomiques des populations constituent un autre axe de prévention.
Planning familial recommandé chez les cardiaques en âge de
procréation et adapté à notre contexte :
[Les différents moyens contraceptifs sont déjà traités dans la partie rappels].
Il est indispensable d’envisager La contraception chez la jeune femme cardiaque, afin d'éviter les grossesses lorsqu'elles sont contre-indiquées par la
On dispose de peu de données objectives sur l'innocuité des différentes méthodes chez ces patientes [191] et beaucoup de celles-ci ne reçoivent pas d'information adéquate [192]. Une étroite collaboration entre le gynécologue et le cardiologue est bien entendu nécessaire. La méthode contraceptive doit être efficace et sans danger.
Le problème de la contraception devrait être abordé chez toutes les patientes cardiaques, afin de ne pas être confronté à la nécessité d'une interruption de grossesse susceptible d'avoir des conséquences néfastes sur le plan médical et psychologique.
En pratique, la patiente cardiaque a le choix entre la micropilule progestative d’administration continue et les moyens mécaniques autres que le DIU.
Les cardiopathies rhumatismales demeurent fréquentes et préoccupantes dans notre pays avec une relative augmentation des valvulopathies opérées.
Théoriquement, la grossesse chez les patientes porteuses de prothèses
valvulaires cardiaques est rare. En pratique, il est souvent difficile d’interdire la grossesse chez une nullipare ou juste de la planifier.
Les complications cardiovasculaires durant la grossesse sont à prendre en considération, elles sont dominées essentiellement par les accidents thromboemboliques, même sous traitement anticoagulant bien conduit, de part l’existence de la prothèse, et de l’état d’hypercoagulabilité physiologique.
L’absence d’embryopathie et de malformation fœtale, malgré l’utilisation
des AVK au premier trimestre, pourrait inciter à proposer l’anticoagulation orale durant tout le déroulement de la grossesse chez les patientes désireuses de grossesse permettant ainsi :
Une amélioration du pronostic maternel minimisant au maximum le risque thrombo-embolique sans faire courrier au nouveau-né un risque supplémentaire d’embryopathie coumarinique.
Une meilleure accessibilité thérapeutique pour les femmes dont les moyens financiers n’autorisent pas le relais par une héparinothérapie. En conclusion, la grossesse chez la porteuse de prothèse valvulaire cardiaque est une situation à haut risque, qui nécessite :
La mise en œuvre d’une stratégie efficace de prévention du rhumatisme articulaire aigue, pour en réduire la fréquence.
Le suivi rigoureux de l’état de santé des parturientes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques et la programmation de leurs accouchements dans le cadre d’une collaboration multidisciplinaire (chirurgiens cardiovasculaires, cardiologues, obstétriciens, réanimateurs et pédiatres).
Adopter une attitude commune et pratique, celle de ne pas interrompre la prise du Sintrom durant la grossesse (chevauchement AVK-héparine à partir de la 36ème SA). Cette attitude qui veut délibérément privilégier le pronostic maternel (thrombose de prothèse valvulaire engageant le pronostic vital) par rapport au pronostic fœtal (embryopathie engageant le pronostic fonctionnel et esthétique).
Résumé
Thèse n° 111 : Anticoagulation chez la femme enceinte porteuse de prothèse valvulaire cardiaque. (A propos de 9 cas).
Auteur : Hafsa El ghazali.
Mots clés : Grossesse, prothèse valvulaire cardiaque, traitement anticoagulant.
Introduction : La survenue d’une grossesse chez une femme porteuse d’une prothèse
valvulaire cardiaque est un évènement qui pose la délicate question de la prise en charge du traitement anticoagulant. Le but de ce travail était d’évaluer le retentissement materno-fœtal de la grossesse chez la femme avec prothèse mécanique et de proposer une stratégie de prise en charge du traitement anticoagulant adaptée à notre contexte.
Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective menée au service de
CCV B à l’hôpital Ibn Sina, entre 1995 et 2009. Elle a inclut 9 patientes enceintes toutes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques.
Résultats : L’âge moyen de nos patientes était de 33,5 ans *31 - 40 ans]. La durée
moyenne entre le remplacement valvulaire et la dernière grossesse était de 4,6 ans [1 - 10 ans]. Nos patientes portaient toutes des prothèses mécaniques dont 6 en position mitrale (66,6%).
88,8% de nos patientes avaient bénéficiées d’un relais AVK-héparine S/C durant le premier trimestre. Une femme enceinte, perdue de vue durant 37 SA sous AVK, a été revue et un relais AVK-héparine a été alors instauré.
L’évolution maternelle était marquée par 4 cas de thrombose de valve (44,4%), 1 cas d’AVC ischémique (11,1%), 1 accident hémorragique du post-partum (20%) et 1 décès maternel (11,1%). L’évolution de la grossesse était marquée par 3 cas d’ITG (33,3%). Aucun cas d’embryopathie coumarinique n’avait été noté.
Conclusion : Dans notre contexte, du fait des difficultés humaines et structurelles
entravant le bon management du traitement anticoagulant et du suivi cardiologique et gynécologique suboptimal, nous recommandons l’anticoagulation continue par AVK permettant ainsi :
Une amélioration du pronostic maternel en évitant le risque thrombo-embolique sans faire courir au nouveau-né un risque supplémentaire d’embryopathie coumarinique.
Une meilleure accessibilité thérapeutique pour les femmes dont les moyens financiers n’autorisent pas le relais par une héparinothérapie.
Summary
Thesis n° 111 : Anticoagulation in pregnant woman with heart valve prosthesis ( About 9 cases).
Author : Hafsa El ghazali
Key words : pregnancy, valvular prosthesis, anticoagulation therapy
Introduction: The occurrence of pregnancy in a woman with a prosthetic heart valve in
an event that raises the delicate issue of management of anticoagulation therapy. The aim of this study was to assess the maternal and foetal impact of pregnancy in woman with mechanical prosthesis and propose a strategy for management of anticoagulation therapy appropriate to our context.
Materials and methods : This is a retrospective study conducted at the department of
CVS B at Ibn Sina Hospital between 1995 and 2009. It included 9 pregnant patients all with prosthesis valves.
Results: The mean age of our patients was 33.5 years [31-40 years]. The mean duration between valve replacement and the last pregnancy was 4.6 years [1-10 years].All patients had mechanical prosthesis: 6 in mitral position (66.6%).
88.8% of our patients underwent a relay AVK- héparine during the first quarter. A pregnant woman lost sight for 37 WA within AVK, was reviewed and a relay AVK-heparin was then introduced.
The maternal follow up was marked by 4 cases of valve thrombosis (44.4%), 1 case of ischemic stroke (11.1%), 1 hemorrhagic post-partum (20%) and 1 maternal death (11 , 1%). The follow up of pregnancy was marked by 3 cases of therapeutic interuption of pregnancy (33.3%). No cases of coumarin embryopathy had been noted.
Conclusion: In our context, because human and structural problems hampering the
proper management of anticoagulation therapy and suboptimal cardiac and gynécologie monitoring , we recommend oral anticoagulation throughout the course of pregnancy thus:
An improvement of maternal prognosis avoiding the risk of thromboembolism
without inducing the additional risk of coumarin embryopathy to the newborn.
An better accessibility thérapeutic for women with limited financial resources for the relay AVK-heparin.
– -) % --— % % % % %
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