2. PROPOSITION DE VALEURS SEUILS DE PRESSION ARTERIELLE
Nous ne sommes peut-être pas assez conscients de l'incertitude qui se cache derrière certaines pratiques dans notre prise en charge de l'hypertension, surtout chez les patients plus âgés. Les recommandations proposant une pression artérielle systolique de moins de 140 mmHg et une pression artérielle diastolique de moins de 90 mmHg chez les patients âgés (de plus de 65 ans) et les très âgés (de plus de 80 ans) ne semblent pas établies sur des données scientifiques indiscutables. Si les avantages à traiter l'hypertension dans cette population ont été confirmés par de nombreuses études, des incertitudes persistent quant au niveau de pression artérielle optimale à atteindre et à maintenir.
2.1 Etudes concernant les valeurs seuils chez les sujets âgés ( 65-80 ans)
Deux études (Butler et al et Tryambake et al) sont en faveur d'un controle optimale de la pression artérielle chez les sujets âgés.
Butler et al. (121)ont effectué une étude de cohorte dont le but était de rechercher une association entre pression artérielle systolique et insuffisance cardiaque parmi des sujets âgés (n= 6888; moyenne d'âge de 72,8 ans) qui ne recevaient pas initialement de traitement antihypertenseur. Les valeurs de pression artérielle ont été catégorisées en quatre groupes: tension artérielle normale pour une systolique inférieure à 120 mmHg, pré-hypertension pour des valeurs comprise entre 120 et 139 mmHg, hypertension artérielle de niveau 1 pour des valeurs entre 140 et 159 mmHg et hypertension artérielle de niveau 2 pour une tension supérieure ou égale à 160 mmHg.
Durant les dix années de suivi, 493 (11,1%) participants ont développé une poussée d'insuffisance cardiaque. Parmi les patients à pression artérielle systolique la plus élevée, la proportion des participants qui ont développé une insuffisance cardiaque augmentait graduellement. La plupart des évènements d'insuffisance cardiaque ont été observés dans le groupe pré-hypertension (37,7% d'évènements). 51,7% des insuffisances cardiaques apparaissaient pour une pression artérielle systolique inférieure à 140 mmHg. La pré-hypertension était associée à un risque élevé d'insuffisance cardiaque (HR 1,83 95% IC 1,39-2,41 p < 0,001); le risque était encore plus prononcé pour une hypertension artérielle de niveau 1 (HR 2,21 95%IC 1,65-2,96) et 2 (HR 2,60 95%IC 1,85-3,64). Après ajustement, la pré-hypertension restait encore associée à un risque élevé (HR 1,63 95% IC 1,23-2,16 p < 0,001). Les hauts niveaux de pression artérielle systolique étaient associés à un haut risque de poussée d'insuffisance cardiaque. En analyse multivariée, pour une pression artérielle systolique entre 113 et 177 mmHg chez l'homme et 112 à 179 mmHg chez la femme, le risque d'insuffisance cardiaque augmentait continuellement (avec 95% d'intervalle de confiance). Parmi les sujets sans accidents vasculaires cérébraux initiaux (n = 4270), 352 (8,2%) ont eu un accident vasculaire cérébral durant les dix années de suivi. Une augmentation de 10 mmHg de la pression artérielle systolique était associée à une augmentation de 22% du risque d'accident vasculaire cérébral en analyse univariée (95% IC 17 à 28% p < 0,001) et de 17% en analyse multivariée (95 % IC 11 à 24% p < 0,001).
Parmi les sujets sans infarctus du myocarde initial (n= 4191), 346 (8,3% ) des participants ont eu un infarctus du myocarde durant les dix années de suivi. Pour des valeurs entre 109 à 169 mmHg, le risque d'infarctus du myocarde augmentait continuellement. Parmi les participants avec une pression artérielle systolique de 140 mmHg, le risque d'infarctus était de 46% plus élevé ( 95% IC
8-98% p= 0,014) par rapport à ceux qui ont une pression artérielle systolique de 120 mmHg. Parmi ceux qui ont une systolique supérieure ou égale à 160 mmHg , le risque d'infarctus du myocarde était de 62% plus élevé par rapport à ceux qui ayant une systolique de 140 mmHg (95% IC 23-113% p = 0;001).
En résumé, dans cette étude , une majorité de poussées d'insuffisance cardiaque apparaissait pour une pression artérielle systolique inférieure à 140 mmHg et la pré-hypertension était associée à un risque élevée d'insuffisance cardiaque. Sans traitement antihypertenseur, le risque de poussée d'insuffisance cardiaque augmentait graduellement à partir de 112mmHg chez le femme et 113 mmHg chez l'homme.
L'étude de Tryambake et al. (122) avait pour but d'analyser la relation entre flux sanguin cérébral et pression artérielle. 37 patients ont été randomisés pour recevoir un traitement intensif (n= 20 ) ou un traitement usuel (n = 17). A 12 semaines de traitement, la moyenne de pression artérielle dans le groupe intensif était de 123/70 mmHg et de 140/79 mmHg dans le groupe de traitement usuel. Aucun participant ne prenait de bêtabloquant mais le groupe intensif prenait plus d'inhibiteur de l'enzyme de conversion (100% versus 18% p = 0,001) et d'inhibiteur calcique (90% versus 76% p = 0,38). Il n'y avait pas de différence significative du niveau de flux sanguin cérébral dans les deux groupes initialement. Apres douze semaines, le flux sanguin cérébral n'avait pas changé par rapport au flux sanguin initial dans le groupe de traitement usuel (73 contre 76 ml/100 gr par minute, p = 0,23). En contraste, le flux sanguin cérébral augmentait significativement dans le groupe de traitement intensif ( 81 contre 74 ml/ 100 gr par minute p = 0,013). L'augmentation du flux sanguin cérébral était significativement plus élevée dans le groupe de traitement intensif que celle du groupe de traitement usuel (p = 0,008).
L'étude montre paradoxalement qu'un traitement intensif pour diminuer la pression artérielle chez les sujets âgés porteur d'hypertension augmente le flux sanguin cérébral contrairement à un traitement usuel qui le fait diminuer. Il est possible que cette différence de flux sanguin cérébral soit attribuable aux effets des traitements antihypertenseurs notamment des inhibiteur de l'enzyme de conversion plus utilisés dans le groupe intensif.
D'autres études réfutent l'hypothèse d'un controle trop strict de la pression artérielle chez le sujet âgé.
L'étude de Sairenchi et al. (123) avait pour but d'examiner l'impact de l'âge sur la relation entre le niveau de pression artérielle et la mortalité de toutes causes et spécifiquement de la mortalité par pathologie cardio-vasculaire. 30 226 hommes et 58 798 femmes âgés de 40 à 79 ans qui n'avaient pas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral ou de pathologies cardiaques ont subi des examens de santé à Ibaraki-Ken au Japon en 1993 et ont été suivis jusqu'en 2002. Le taux de risque de mortalité par catégorie de pression artérielle a été calculé dans chaque sous-groupe d'âge (40-59 ans; 60-79 ans) en utilisant un modèle de hasard proportionnel de Cox.
Comparé au niveau de pression artérielle optimal, le ratio du risque de mortalité cardio-vasculaire en analyse multivariée pour un niveau deux (systolique entre 140 et 160 mmHg) ou trois d'hypertension artérielle (systolique supérieure à 160 mmHg) est de 5,99 ( 95%IC 2,13-16,8) dans le groupe d'homme d'âge moyen et 4,09 (95%IC 1,70-9,85) parmi les femmes d'âge moyen.
Les risques de mortalité cardio-vasculaires étaient plus importants chez les 40-59 ans que chez les 60-79 ans pour tous les sexes (p pour interaction= 0,01). Chez les hommes, le risque de mortalité cardio-vasculaire était de 60% dans le groupe 40-59 ans et 28% dans le groupe des plus âgés alors que pour les femmes entre 40-59 ans , le risque s'élèvait à 15% et 7% chez les femmes plus âgées. L'impact de la pression artérielle sur le risque de mortalité cardio-vasculaire est plus grand chez les personnes d'âge moyen que chez les personnes âgées et ceci est valable quelque soit le sexe du patient. Ces résultats indiquent l'importance du controle de la pression artérielle pour prévenir les maladies cardio-vasculaires chez les personnes d'âge moyen.
L'étude Jatos (111) est une étude prospective randomisée en double aveugle dont le but était de comparer sur un suivi de deux ans l'effet d'un controle de pression artérielle strict (systolique inférieure à 140 mmHg) avec un controle modéré de celle-ci (systolique entre 140 et 160 mmHg) sur l'incidence d'évènements cardio-vasculaires (pathologies cérébro-vasculaires, cardiaques, vasculaires et rénales).
Au total, 4418 sujets ont été randomisés dans le groupe de controle strict (n = 2212) ou le groupe de controle modéré (n = 2206). Les pressions artérielles cibles étaient atteintes à l'aide d'un inhibiteur calcique de longue durée d'action (efonidipine 20 à 60 mg) éventuellement associé à d'autres traitements antihypertenseurs. L'incidence des évènements cardio-vasculaires était similaire dans les deux groupes (86 patients dans le groupe de controle strict, parmi eux 9 décès et 86 patients dans le groupe modéré, parmi eux 8 décès). L'effet du controle de la pression artérielle strict a été probablement plus bénéfique chez les patients plus jeunes (de moins de 75 ans) que chez les sujets plus âgés.
Cette étude tend à montrer qu'il existe une interaction entre l'âge et le traitement antihypertenseur pour la mortalité cardio-vasculaire et très peu ou pas de bénéfice chez les patients de plus de 80 ans. L'Etude Valish (112) était une étude multicentrique prospective en groupe parallèle dont le but était de comparer l'incidence de pathologies cardio-vasculaires (morbidité et mortalité) entre un groupe de sujets âgés (âge moyen 76 ans) avec controle strict de la pression artérielle (pression artérielle systolique inférieure à 140 mmHg) et un groupe avec controle modéré de la pression artérielle (pression artérielle systolique entre 140 et 149 mmHg). Les traitements utilisés pour abaisser la pression artérielle étaient le valsartan en première intention (à la posologie maximale de 160 mg par jour) avec ajout d'inhibiteur calcique et /ou diurétiques si insuffisant). Les patients ont été suivis en moyenne pendant plus de 2 ans.
Au total, 3079 patients ont été randomisés (1545 dans le groupe de controle de pression artérielle strict et 1534 dans le groupe de controle pression artérielle modérée). L'incidence de la morbi-mortalité cardio-vasculaire était de 2,4% (8,2 par mille patients-années) dans le groupe de controle de pression artérielle stricte et de 2,3% (7,8 par mille patients-années) dans le groupe de controle de pression artérielle modérée (hasard ratio 1,04 [95% IC: 0,56-1,93] p=0,89). Il n'y avait pas de différence significative entre le groupe de patients avec controle de pression artérielle strict et celui avec un controle modéré de celle-ci. Le taux d'effet secondaire dû au traitement antihypertenseur était similaire dans les deux groupes (18,2% dans le groupe de controle strict et 17,9% dans le groupe de controle modéré; p = 0,851).
Cette étude est en faveur d'un controle modéré de la pression artérielle chez le sujet très âgé. Par contre, on peut reprocher à cette étude de trop nombreux critères d'exclusion engendrant un échantillon de personnes âgés en bonne santé non représentatif de la population générale. Une pression artérielle trop basse n'apporterait pas de bénéfice mais aussi serait néfaste concernant le morbi-mortalité des sujets très âgés.
L'étude de Ogihara et al.(112) est une sous analyse de l'étude VALISH (124) (dont le but initial était de comparer l'effet sur la morbi-mortalité de deux antihypertenseurs, un inhibiteur calcique et un antagoniste des récepteurs à l'angiotensine 2). 4728 patients ont été initialement randomisés. Dans l'analyse en sous-groupes, les patients étaient catégorisés par âge (moins de 65 ans, entre 65 et 74ans, entre 75 et 84 ans). Pour déterminer la pression artérielle optimale pour chaque groupe d'âge, les patients qui n'ont pas eu d'évènements cardio-vasculaires ont été sélectionnés.
Au départ de l'étude, chez les sujets les plus âgés, la moyenne de pression artérielle systolique était plus élevée et la moyenne de pression artérielle diastolique était plus basse. Pour les patients de moins de 65 ans et ceux entre 65 ans et 74 ans, le risque cardio-vasculaire augmentait quand le controle de la pression artérielle systolique était inadéquat (systolique supérieure à 140 mmHg); en particulier l'hasard ratio pour une pression artérielle supérieure ou égale à 160 mmHg était de 9,30 ( 95% IC 4,13-20,95 p < 0,001) pour les patients de moins de 65ans et 8,45 ( 95% IC 4,04-17,66 p < 0, 001) pour ceux âgés entre 65 et 74 ans. Le risque cardio-vasculaire dans le sous-groupe des 75-85 ans augmentait significativement quand la pression artérielle systolique était supérieure à 150 mmHg, même si l'augmentation était modérée par rapport aux autres sous-groupes. L'hasard ratio pour une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 160 mmHg était de 3,90 ( 95% IC 1,44-10,54 p = 0,007) et pour une pression artérielle systolique entre 150 et 159 mmHg, il était de 2,91 (95%IC 1,01-8,39 p = 0,048). Un phénomène de type «J shaped» a été observé pour la pression artérielle diastolique chez le moins de 65 ans (hasard ratio pour une diastolique inférieure à 75 mmHg: 2,51 95%IC 1,03-6,10 p = 0,042 ) mais pas chez les patients âgés de 75 à 84 ans.
Les recommandations japonaises préconisent une cible intermédiaire de 150/90 mmHg chez les patients de plus de 75 ans. Dans cette analyse, «the lower the better» peut être appliqué au plus jeune avec haut risque vasculaire. Cependant, chez ceux de plus de 75 ans, le risque cardio-vasculaire pour une pression artérielle de 140-149 mmHg est le même que celui pour une pression artérielle plus basse de 130 mmHg.
Enfin, Arguedas et al. (125) ont effectué une revue de la littérature pour comparer l'effet sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire d'un controle strict de la pression artérielle (systolique inférieure à 140 mmHg) par rapport à un controle standard (systolique entre 140 et 160 mmHg).
Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne la mortalité totale (RR 0,92 95%IC 0,86-1,15), les infarctus du myocarde (RR 0,90 95%IC 0,74-1,09), les accidents vasculaires cérébraux (RR 0,99 95%IC 0,79-1,25), l'insuffisance cardiaque congestive (RR 0,88 95%IC 0,59-1,32), les évènements cardio-vasculaires majeurs (RR 0,94 95%0,83-1,07) ou l'insuffisance rénale terminale (RR 1,01 IC95%0,81-1,27).
La conclusion de cette étude est en concordance avec celle des études de Sairenchi et al. et Ogihara et al. ainsi que de l'étude JATOS. Traiter les patients âgés avec une pression artérielle cible plus
basse ne réduirait pas la morbi-mortalité.
Certains auteurs se sont plus particulièrement intéressés à la pression artérielle diastolique.
Paultre et al.(126) ont effectué une méta-analyse de neuf études de cohorte réalisées aux Etats Unis. La moyenne d'âge était de 65,6 ans. Le but de cette méta-analyse était d'examiner si la pression pulsée, la pression artérielle systolique, la diastolique ou la pression artérielle moyenne étaient prédictifs d'accidents vasculaires cérébraux chez des sujets avec hypertension artérielle systolique. Sur une durée de suivi de 13 ans, 54 accidents vasculaires cérébraux étaient apparus. La pression pulsée était le meilleur facteur prédictif d'accidents vasculaires cérébraux mortels (0,65; P = 0,001; HR 1,52), suivi de la pression artérielle systolique (7,19; P = 0,07; HR 1,40), la pression artérielle diastolique (2,76; p = 0,10 HR 0,80) ou la pression artérielle moyenne (0,39 p = 0,39 HR 1,10). La pression pulsée était le meilleur marqueur de mortalité par accident vasculaire cérébral ischémique. Parce que la rigidité artérielle augmente avec l'âge, la pression artérielle systolique augmente et la pression artérielle diastolique diminue donnant une pression pulsée augmentée. Cette étude effectuée chez des sujets âgés souffrant d'hypertension artérielle systolique montre que la mortalité par accident vasculaire cérébral ischémique est en relation avec la rigidité artérielle (et non pas avec les résistances périphériques). Le facteur limitant de cette analyse est la méconnaissance des traitements antihypertenseurs pris par les participants. Dans cette étude observationnelle, les auteurs ne préconisent pas de seuil de valeurs cibles de pression artérielle à atteindre.
L'étude de Messerli et al. (127) est une sous analyse de l'étude INVEST (128) conduite entre septembre 1997 et février 2003 dans 862 sites de 14 pays. La cohorte était composée de 22 576 patients avec hypertension artérielle et coronaropathie dont la moyenne d'âge était de 66 ans. La relation entre la pression artérielle et toutes les causes de décès ainsi que les infarctus du myocarde totaux était illustrée par une courbe de type «J shaped», particulièrement pour la pression artérielle diastolique, avec un nadir de 119/84 mmHg. Apres ajustement, la relation de type « J shaped » persistait entre la pression artérielle diastolique et les décès toutes causes confondues. Le rapport infarctus du myocarde total et accident vasculaire cérébral total était resté constant sur une large plage de pression artérielle, mais une diminution de la pression artérielle diastolique provoquait une augmentation des infarctus du myocarde mais pas des accidents vasculaires cérébraux.
Le risque de décès de toutes causes et d'infarctus du myocarde mais pas des accidents vasculaires cérébraux augmentent progressivement quand le pression artérielle diastolique diminue. Une réduction excessive de la pression artérielle diastolique doit être évitée chez les patients avec coronaropathie qui sont traités pour une hypertension artérielle.
Fagard et al. (129) ont suggéré qu'une pression artérielle diastolique basse quand le patient recevait un traitement antihypertenseur était néfaste chez les patients âgés avec hypertension artérielle systolique. Le but de cette étude prospective randomisée controlée contre placebo était d'analyser la relation entre pression artérielle diastolique et la morbi-mortalité cardio-vasculaire. Les patients était randomisés soit dans le groupe de traitement actif (nitrendipine 10 à 40 mg qui peut être
combiné ou remplacé par enalapril 5 à 20 mg et/ou hydrochlorothiazide 12,5 à 25 mg) pour réduire la systolique à 150 mmHg, soit dans le groupe placebo.
Le taux de mortalité non vasculaire, de mortalité vasculaire et d'évènements cardio-vasculaire étaient de 11,1; 12,0 et 29,4 respectivement par mille patients-années avec traitement actif (n= 2358) et 11,9; 12,6 et 39 respectivement par mille patients-années pour le groupe placébo (n = 2225). La mortalité non cardio-vasculaire (mais pas la mortalité cardio-vasculaire) augmentait quand le pression artérielle diastolique était basse (65 à 60 mmHg) avec un traitement actif (p < 0,005) et avec un placebo (p < 0,05). L'hasard ratio pour le traitement actif était de 1,15 (95% IC 1,00-1,31) et 1,28 (95% IC 1,03-1,59) pour le placebo. Une pression artérielle diastolique basse avec un traitement actif était associée à une augmentation du risque d'évènement cardio-vasculaire mais seulement pour les patients avec pathologie coronarienne préexixtante (p < 0,02; hasard ratio pour une diastolique inférieure à 60 mmHg; 95% IC 0,98-1,38). Chez les sujets âgés avec hypertension artérielle systolique, une diminution de la pression artérielle diastolique jusqu'à 60 mmHg ne provoquait pas d'augmentation de la mortalité cardio-vasculaire pendant qu'une diastolique basse faisait augmenter le risque de mortalité non cardio-vasculaire aussi bien dans le groupe de traitement actif et le groupe placebo.
Il semblerait qu'une pression artérielle diastolique basse soit un marqueur d'altération de l'état générale. Chez les patients avec coronaropathie préexistante, une diastolique basse était associée à une augmentation du risque d'évènement cardio-vasculaire, ce qui n'était pas le cas des patients sans antécédent de coronaropathie. Dans le groupe de traitement actif, il n'y avait pas d'association significative entre pression artérielle diastolique sous traitement et respectivement la mortalité cardio-vasculaire, les évènements cérébro-vasculaires et les évènements coronariens.
En conclusion, les données de ces études confortent l'idée qu'une pression artérielle systolique de moins de 140 mmHg pourrait être l'objectif à atteindre chez les âgés et qu'une cible de pression artérielle trop basse n'est pas bénéfique chez les patients âgés. Un contrôle strict de la pression artérielle est bénéfique parmi les sujets les plus jeunes et parmi les sujets âgés en bon état général. Ces études ne permettent pas de déterminer une valeur cible de pression artérielle, tant il existe de nombreux facteurs pouvant influer la morbi-mortalité cardio-vasculaire. En outre, une pression artérielle diastolique trop basse (inférieure à 65 mmHg) chez le sujet âgé peut engendrer des cardiopathies ischémiques surtout si le patient a un antécédent de coronaropathie.
2.2 Etudes concernant les valeurs seuils chez les sujets très âgés (de plus de
80 ans)
Molander et al. (130) sont les auteurs d'une étude de cohorte suédoise chez des patients de plus de 85 ans qui ont été suivis pendant quatre ans.
La pression artérielle diastolique, systolique et la pression pulsée étaient inversement associées à la mortalité durant les quatre années de suivi selon une analyse univariée. La pression artérielle systolique était le plus important facteur prédictif. En analyse de type régression de Cox, une
pression artérielle systolique basse (inférieure à 120 mmHg) était corrélée à toutes les causes de mortalité et après ajustement de l'état de santé. La relation entre la pression artérielle systolique et la mortalité était illustrée par une courbe de type «U shaped». Une pression artérielle systolique de 164,2 mmHg (95% IC 154,1-183,8 mmHg) était associée à une mortalité plus basse.
Cette étude montre qu'une pression artérielle systolique basse est associée à une plus grande mortalité chez les sujets de plus de 85 ans, indépendamment de l'état de santé. Si une valeur cible était proposée, celle-ci serait supérieure à 140 mmHg.
L'étude de Oates et al.(131) est une étude de cohorte rétrospective d'anciens combattants qui a inclus 4071 patients ambulatoires âgés de 80 ans et plus, souffrant d'hypertension artérielle et qui a duré 5 ans.
Les sujets avec une pression artérielle élevée à partir d'une systolique de 139 mmHg et une diastolique de 89 mmHg étaient moins susceptibles de mourir au cours du suivi par rapport aux sujets ayant une pression artérielle plus basse. Après ajustement, pour une augmentation de dix points de la pression artérielle systolique, l'odd ratio était de 0,82 (95% IC: 0,74-0,91) et pour une augmentation de dix points de diastolique, l'odd ratio était de 0,85 (95% IC: 0,78-0,92). Cependant, il n'y avait pas d'association significative entre les niveaux de pression artérielle et la survie chez les patients présentant une hypertension artérielle non controlée.