O Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais – PNPCHV – tem a missão de reduzir a incidência das hepatites virais e melhorar a qualidade de vida dos portadores da doença, promovendo ações de prevenção, vigilância, controle e assistência no território nacional, respeitando os princípios e as diretrizes do Sistema Único de Saúde.
Objetivos do PNPCHV:
» Desenvolver ações de prevenção e promoção à Saúde.
» Estimular e garantir as ações de vigilância epidemiológica e sanitária. » Garantir o diagnóstico e o tratamento das hepatites.
» Ampliar o acesso e incrementar a qualidade e a capacidade instalada dos serviços
de saúde em todos os seus níveis de complexidade.
» Promover a capacitação de recursos humanos em todos os níveis de complexidade. » Promover a sensibilização de gestores e entidades profissionais.
O PNPCHV tem como metas:
» Inserir a triagem sorológica e o aconselhamento nos centros de testagem e aconse-
lhamento (CTA).
» Estruturar os serviços de diagnóstico e tratamento das hepatites virais nos serviços
de média complexidade.
» Implementar as ações de prevenção e controle das hepatites virais.
» Implementar as ações de vigilância epidemiológica para as hepatites virais.
» Incorporação da atenção às hepatites na rede de atenção básica e de média com-
plexidade.
» Padronização da realização de exames de anatomia patológica através de capacita-
ções em parceria com a Sociedade Brasileira de Patologia.
» Padronização clínica terapêutica.
» Expansão da atuação dos laboratórios de saúde pública, ampliando sua capacidade
de realização de exames sorológicos.
» Expansão da cobertura para realização de exames de PCR e genotipagem (biologia
molecular).
» Inserção das ações de prevenção e controle das hepatites virais na atenção básica.
4.4.6.3 SITUAÇãO EPIDEMIOLóGICA ATUAL
As hepatites virais apresentam distribuição universal e magnitude variável de acordo com a região do país. Para o Brasil, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) pos- sui estimativa de infecção pelo VHA de aproximadamente 130 casos novos por 100.000 habitantes ao ano e de que mais de 90% da população maior de 20 anos tenha tido ex- posição ao vírus. Entretanto, com as melhorias nas condições de saneamento, alguns es- tudos têm demonstrado um acúmulo de suscetíveis em adultos jovens acima dessa idade. Alguns estudos do final da década de 1980 e início de 1990 sugeriram uma tendência crescente do VHB nas regiões Sul e Norte. Assim, considerava-se que ocorriam três padrões de distribuição da hepatite B: alta endemicidade, com prevalência superior a 7%, presente na região Amazônica, alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina; endemici- dade intermediária, com prevalência entre 2% e 7%, nas regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste e baixa endemicidade, com prevalência abaixo de 2%, na região Sul do país.
No entanto, essa infecção é muito dinâmica e variável. Com a implementação de campanhas de vacinação contra hepatite B em algumas regiões do estado do Amazonas, desde 1989 e a implantação da vacina em menores de 1 ano e em menores de 15 anos
nos anos de 1991 e 1996, respectivamente, esse padrão vem se modificando na região, como atestam estudos mais recentes. Na região de Lábrea, estado do Amazonas, a taxa de portadores do VHB passou de 15,3% em 1988 para 3,7% em 1998. Na região de Ipi- xuna essa queda foi de 18% para 7%.
No ano de 1992 implantou-se a vacinação no estado do Acre para as mesmas faixas etárias e em 1993 para o restante da Amazônia Legal. Essa ação também teve impacto naquele estado, que em estudo de base populacional em 12 de seus 24 municípios apre- sentou a taxa de HbsAg de 3,4%. Outros trabalhos também classificam a região Norte como de baixa ou moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a região sudeste do Pará.
Em 1993 foi implantada a vacinação para menores de 4 anos nos estados de Santa Catarina, Espírito Santo, Paraná, redefinida em 1996 para menores de 15 anos e no mesmo ano para o restante do país para menores de 1 ano. Na região Sul, categorizada como de baixa endemicidade, permanecem com prevalência moderada a região oeste de Santa Catarina e alta endemicidade o oeste do Paraná, região que teve a faixa etária para a vacinação estendida para menores de 15 anos em 1998.
A região Sudeste como um todo apresenta baixa endemicidade, com exceção do sul do Espírito Santo e do nordeste do estado de Minas Gerais, onde ainda são encontradas altas prevalências. A região Centro-Oeste é de baixa endemicidade, com exceção do norte do Mato-Grosso, com prevalência moderada. O Nordeste como um todo está em situação de baixa endemicidade.
Com o objetivo de encurtar coortes de susceptíveis para a infecção pelo VHB, a imuni- zação contra a hepatite B foi estendida em todo o território para a idade até os 19 anos. Quanto à hepatite C, ainda não existem estudos capazes de estabelecer sua real prevalência no país. Com base em dados da rede de hemocentros de pré-doadores de sangue, em 2002, a distribuição variou entre as regiões brasileiras: 0,62% no Norte, 0,55% no Nordeste, 0,28% no Centro-Oeste, 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Um dos poucos estudos de base populacional realizado em nosso meio revelou 1,42% de portadores de Anti-HCV na cidade de São Paulo. Resultado semelhante foi obtido em um estudo de soroprevalência realizado na cidade de Salvador, com 1,5% de porta- dores de Anti-HCV. Atualmente a transmissão da hepatite C via transfusão sanguínea e hemoderivados é rara; porém, essa forma de contágio teve grande importância nos anos precedentes a 1993, quando foi instituída a testagem em bancos de sangue após a disponibilização de kits comerciais.
A hepatite delta concentra-se na Amazônica Ocidental, que apresenta uma das maio- res incidências do mundo desse agente. O vírus da Hepatite Delta é responsável por
surtos epidêmicos íctero-hemorrágicos e também pela alta prevalência de hepatopatias crônicas e hepatocarcinoma entre portadores. Acredita-se que a Amazônia ofereça con- dições ambientais, sociais, culturais e aspectos genéticos da população que contribuam para a circulação viral do VHD. Em estudo realizado no estado do Acre, a prevalência encontrada de anti-delta foi de 1,3%. Nas regiões Sudeste, Nordeste e na Amazônia Oriental a infecção está ausente.
O VHE é importante causador de surtos e desenvolve quadros graves, principalmente em gestantes. No Brasil, apesar de apresentar condições sanitárias defi cientes em muitas regiões, ainda não foi descrita nenhuma epidemia pelo VHE. Alguns casos isolados têm sido notifi cados, demonstrando que há circulação desse vírus no país.
A Vigilância Epidemiológica das hepatites virais no Brasil utiliza o sistema universal e passivo, baseado na notifi cação de casos suspeitos. O número de notifi cações não refl ete a real incidência da infecção, pois a grande maioria dos acometidos apresenta formas assintomáticas ou oligossintomáticas, sendo difi cilmente captados. Estados e municípios estão em diferentes estágios de implantação da vigilância epidemiológica das hepatites virais, refl etindo diferentes níveis de sensibilidade e de capacitação das equipes. Na fi gu- ra 39 podemos observar a distribuição percentual dos casos de hepatites virais notifi ca- dos no Brasil, segundo classifi cação etiológica, de 2001 a 2009.
Figura 39 ClassifiCação etiológiCa dos Casos de hepatites Virais notifiCados ao sinan. brasil, 2001 a 2009 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 %
Ign/Branco Vírus A Vírus B Vírus C Vírus B + C Vírus B + D Vírus A /B ou A /C Vírus E Outras Hepatites Virais
N as fi guras 40 a 42 demonstra-se a evolução da incidência de hepatite viral A e taxas de detecção de casos confi rmados de hepatites virais B e C no período de 1999 a 2009 (dados preliminares). Esses indicadores devem ser analisados com extremo cuidado, pois muitas vezes refl etem o aprimoramento da Vigilância Epidemiológica e acesso ao diag- nóstico específi co através dos marcadores sorológicos.
Figura 40 taxa de inCidênCia de hepatite a por 100.000 habitantes, segundo região. brasil, 1999 a 2009 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 Brasil 0,5 2,0 4,2 5,5 6,8 9,9 11,9 9,3 7,0 5,7 5,4 Norte 1,1 7,8 16,0 20,7 17,5 32,7 24,5 26,7 16,8 15,3 16,5 Nordeste 0,5 2,0 2,6 3,9 7,4 11,0 14,2 10,6 8,4 7,5 7,2 Sudeste 0,1 0,6 1,2 1,8 2,3 3,0 4,1 4,4 3,9 2,5 1,7 Sul 1,6 2,8 8,2 7,9 9,7 11,9 15,6 9,1 7,5 4,9 4,4 Centro-Oeste 0,5 2,2 7,7 12,1 13,8 17,9 28,4 14,0 8,6 8,9 10,1 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009*
foNTE: Ministério da Saúde – SVS - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Na fi gura 40 observamos que na maioria das regiões se observa um crescimento das taxas de incidência de Hepatite A até 2005 (provavelmente, conforme citado pelo apri- moramento das ações de vigilância e acesso ao diagnóstico), seguido de queda a partir desse ano (provavelmente pelo melhor acesso ao saneamento básico e outras ações edu- cativas de prevenção, uma vez que a vacina específi ca ainda não está inserida no calen- dário básico de vacinação), observando-se maiores taxas de incidência nas regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste.
Na fi gura 41 observamos taxas de detecção de casos confi rmados de Hepatite B ainda em elevação no país e em todas as regiões, exceto na região Sul, que, apesar de apre- sentar taxas superiores às demais até 2008, já apresenta tendência de queda a partir de 2005. Em 2009, a taxa de detecção da região Norte ultrapassou a da região Sul. Essa
situação pode ser creditada a um melhor acesso ao diagnóstico e melhor vigilância na re- gião Sul, onde já se pode observar uma queda das taxas com as ações de prevenção e em especial à vacinação. De qualquer forma, os dados apresentados demonstram de forma clara a necessidade de ampliação massiva da vacinação contra a hepatite B em todas as regiões, além do aprimoramento da vigilância e acesso ao diagnóstico nas regiões Norte, Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste.
Figura 41 taxa de deteCção de Casos Confirmados de hepatite b, por 100.000 habitantes, segundo região. brasil, 1999 a 2009*
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 taxa / 100.000 hab. Brasil 0,3 0,7 1,4 3,5 5,1 5,9 6,8 6,9 6,7 7,1 7,6 Norte 1,2 5,1 4,5 7,8 7,3 7,9 7,7 9,8 9,9 11,6 13,4 Nordeste 0,0 0,0 0,2 0,6 1,4 2,0 2,6 2,4 2,2 2,2 2,7 Sudeste 0,3 0,3 0,7 2,4 4,0 5,3 5,7 5,9 6,0 6,7 7,1 Sul 0,5 0,9 3,8 8,4 13,0 13,4 15,6 14,5 14,0 13,7 13,0 Centro-Oeste 0,0 0,7 1,9 7,1 7,3 7,6 11,3 10,9 10,1 9,8 12,3 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009*
FONTE: Ministério da Saúde – SVS - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Obs.: * Dados preliminares
Figura 42 taxa de deteCção de Casos Confirmados de hepatite C, por 100.000 habitantes, segundo região. brasil, 1999 a 2009
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 taxa / 100.000 hab. Brasil 0,1 0,2 0,3 1,1 2,2 3,8 4,5 4,9 5,3 5,2 5,1 Norte 0,0 0,2 0,1 0,2 0,4 0,5 0,8 0,7 1,6 1,8 1,7 Nordeste 0,0 0,0 0,0 0,1 0,2 0,4 0,8 0,8 0,8 1,0 1,2 Sudeste 0,1 0,2 0,5 1,8 3,5 6,5 7,6 8,2 8,5 8,3 8,2 Sul 0,3 0,4 0,9 1,4 3,3 5,5 6,1 6,7 7,9 8,0 6,7 Centro-Oeste 0,0 0,0 0,1 1,1 1,0 1,5 1,7 1,7 3,1 2,3 2,7 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009*
Fonte: Ministério da Saúde – SVS - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Obs.: *Dados preliminares
Na fi gura 42, podemos observar que após um aumento expressivo das taxas de detec- ção de hepatite C, a partir de 2002, em todas as regiões (considerando-se também que o desenvolvimento dos marcadores para esse tipo de hepatite se deu na década anterior), ocorre uma tendência de estabilização das taxas nos anos mais recentes, exceto na re- gião Nordeste. As taxas de detecção das regiões Sudeste e Sul são bastante superiores às demais regiões.
4.4.6.4 ATRIBUIÇõES E RESPONSABILIDADES
» As esferas federal, estadual e municipal têm atribuições distintas e complementares
na implantação, gestão e acompanhamento do PNPCHV. Compete às secretarias estaduais de saúde e do Distrito Federal:
» Elaborar, em parceria com as Secretarias Municipais de Saúde, as estratégias de
implantação do PNPCHV.
tificando os serviços dela integrantes, em seus respectivos níveis de complexidade, estabelecendo os fluxos de referência e contrarreferência entre esses serviços e ga- rantindo a execução de todas as fases do processo assistencial.
» Criar as condições para a estruturação/criação/implantação/cadastramento dos
centros de referência em assistência aos portadores de hepatites virais;
» Implementar ações de vigilância epidemiológica e sanitária no âmbito das hepatites
virais.
» Articular com os demais gestores estaduais as eventuais referências de pacientes
cujas necessidades assistenciais não encontrem capacidade técnica instalada para o seu atendimento no estado de origem.
» Assessorar os municípios no processo de implementação do programa, no desenvol-
vimento das atividades e na adoção de mecanismos destinados ao controle, avalia- ção e acompanhamento do processo.
» Monitorar o desempenho do programa no estado e os resultados alcançados. » Manter atualizados os bancos de dados que estejam sob a sua responsabilidade.
4.5 Programa Nacional de Imunizações (PNI)