PROFIL GÉNÉRAL DES PATIENTS

Cette étude analyse les cas de LH pédiatrique qui ont été suivis au SHOP de janvier 2010, date où a été arrêtée le recrutement de l’étude précédente de Hessissen et al. (2013), jusqu’en décembre 2015. Nous avons inclus 94 patients dans cette étude.

Cette étude a donc permis de mettre en évidence que les admissions par année sont en diminution depuis 2010, passant de 30 cas admis en 2010 à seulement 15 en 2015. Rapportée à la proportion de cas de LH par rapport à l’ensemble des cas d’oncologie admis au service, cette tendance à la baisse est confirmée avec une diminution de 10% de l’ensemble des cas en 2010 à 5.8% en 2015. Dans la littérature, le LH pédiatr ique représente entre 4% et 8% des cancers pédiatriques en Afrique, ce qui se rapproche du pourcentage rapporté dans cette étude [20]. Cette diminution des effectifs à Rabat pourrait s’expliquer en partie par l’ouverture des centres d’oncologie de Fès et Oujda qui aurait perm is de baisser les adm issions. Toutefois, l’analyse des admissions par origine géographique montre que les admissions ayant le plus baissé sont celles des patients originaires des régions de Rabat et de Tanger.

Le sexe ratio (M/F) de l’étude montre une nette prédominance masculine (3.5).

Dans les pays occidentaux, il y a une légère prédom inance masculine (en moyenne 1.23 pour le groupe DAL HD 90 [29] et 1.7 à Stanford [30]). Cependant, la prédominance masculine est plus importante dans les pays en voie de développement variant de 3.1 en Turquie [28] jusqu’à 9.6 en Inde [27]. Bien que Dinand et al. affirme ne pas pouvoir totalement expliquer cette prédominance masculine en Inde [35], Pearce et al. émet l’hypothèse d’une association entre la dégradation du niveau socio-économique d’un pays et l’augmentation de la

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selon cette étude sont susceptibles d’être pris en charge plus tôt que les filles [35]. Toutefois, cette explication ne peut être retenue pour le Maroc puisque les données provenant du registre des cancers de Rabat et de Casablanca ne montre par ailleurs pas de nette prédominance masculine pour les cancers pédiatriques tous diagnostics confondus (respectivement 1.29 et 1.37).

L’âge médian des patients de l’étude était de 10 ans. Dans la littérature, l’âge

médian de survenue semble plus précoce dans les séries des pays en voie de développement que les séries occidentales : ainsi, en Inde l’âge médian était de 8 ans [27] et en Turquie l’âge moyen de 7.8 ans [28], en revanche, pour le groupe austro-allemand DAL HD 90 l’âge médian est de 13 ans [29] et aux États-Unis à Stanford, l’âge moyen est de 12 ans [30]. Le risque de survenue du LH à des âges plus précoces dans les pays en voie de développement peut être lié à des infections du jeune âge [31]. De plus, certaines études montrent un lien entre la maladie de Hodgkin précoce et le virus d’Epstein- Barr (EBV) en particulier dans les milieux socioéconomiques défavorisés et les pays moins développés [28,32] : Ainsi le génome d’EBV est retrouvé dans 70 à 100% des cas de LH pédiatrique dans les pays sous-développés contre 30 à 50% dans les pays développés [33].

Dans le cadre des autres facteurs étiologiques évoqués, 26% des patients de notre série étaient issus d’un mariage consanguin, légèrement plus élevés que les taux de consanguinité marocains variant entre 19.9% [36] et 22.8% [37]. Dans la littérature, la consanguinité n’est pas totalement mise en relation directe avec le LH. [38] En revanche, des syndromes de prédisposition génétique sont retrouvés dans 5 à 10 % des cas diagnostiqués [3] : des facteurs liés ou non au HLA sont à l’origine des formes familiales de LH et certains cas sont déterminés par des antigènes HLA spécifiques : HLA-A1, B5, B8, B18 et W35.[39]

Cliniquement, les adénopathies sont le s igne révélateur le plus fréquent avec 91%

symptômes B, qui sont corrélés au pronostic, ont été retrouvés dans notre étude dans 46.8% des cas, plus élevé par rapport aux séries occidentales (32% de s ignes B retrouvés au cours de l’étude DAL HD 90 [29] et 33% pour la série de Hunger et al. [30]) à l’inverse, en Inde, Arya et al. retrouvent 54.4% de signes B et Pondy et al. au Cameroun au moins 61% [40]. Les cas Bulky représentaient 47.9% de l’ensemble des malades de l’étude alors qu’en Inde, Arya et al. retrouvent 45.9% [27].

De plus, dans notre série, les stades Ann Arbor avancés sont pratiquement égaux aux stades localisés (49.5% contre 50.5%). Alors que les pays industrialisés ont des séries avec des cas majoritaires de stades Ann Arbor localisés (I-II) allant jusqu’à 75% [29 -30], et que les pays en voie de développement ont une majorité de cas de stades avancés (III-IV).

Les stades avancés sont plus fréquents dans les pays en voie de développement, dus en grande partie au diagnostic tardif qui atteint 11 mois au Cam eroun [40] et 15 mois en Inde [27], le défi étant d’identif ier le LH entre une multitude de pathologies dans un environnement où les infections occupent la prem ière place. Ainsi, de nombreux patients présentant des signes B (fièvre inexpliquée > 38° de plusieurs jours, amaigrissement de plus de 10 % au cours des 6 derniers mois et sueurs nocturnes) ,sont pris pour des primo-infections tuberculeuses par erreur [20]. Nous sommes aussi concerné par ce point puisque nous avons noté dans notre travail 5 cas de LH diagnostiqués comme tuberculose.

La position intermédiaire des patients de notre étude en ce qui concerne le proportion de signes B et de stades avancés est certainement expliquée par le délais de diagnostic médian constaté de seulement 5 mois.

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forme à cellularité m ixte est majoritaire (86% en Inde [27]), alors que la forme scléro-nodulaire est majoritaire dans les pays développés (65.2% pour le groupe DAL HD 90 [29]). Toutefois, Stefan et al. ont relevé en 2009 que la forme scléro-nodulaire était plus décrite dans les populations de race blanche en Afrique et dans les pays occidentaux [41], cette constatation étant confirmée dans la série Tunisienne de Khanfir et al. qui retrouvent une majorité (toutefois inférieure) de LH scléro-nodulaires (46%) [42].

Dans notre série, nous avons recherché les valeurs de la vitesse de sédimentation : 36% avaient une VS > 50mm, alors que dans la série indienne 57% des patients avaient une VS>40mm.

De plus chez 46 % des patients de notre étude ayant au moins un signe B, la VS était supérieure à 50 mm, alors que la VS était supérieure à 50 mm seulement chez 27% des patients n’ayant pas de signes B. Cette corrélation entre signes B et VS élevée est rapportée également dans la série de Arya. [27]

Tableau XXVII. Comparaison entre séries de pays développés et en voie de

développement selon différents facteurs.

Séries pays développés Série Pays en voie de développement

Hunger & al. 1994 [30]

Schellong & al. 1999 [29]

Arya & al. 2005 [27]

Mutafoglu-Uysal & al.

2007 [50]

Notre série

Pays États-Unis Allemagne Inde Turquie Maroc

Effectif 57 578 148 38 94 Sexe ratio (M/F) 1.7 1.23 9.6 1.7 3.5 Age : médian Extremes 12 4-17 13 2.7-17.9 8 2.75-14 10 2-18 10 3-16 Signes B présents 33% 32.5% 54.4% 31.6% 46.8% Histologie : SN CM 67% 17% 65.2% 24.2% 7% 86% 55.3% 31.6% 70.7% 22.8% Stades : Localisé Avancé 40% 60% 66.3% 33.7% 55% 45% 60% 40% 49.5% 50.5%

Dans notre série, le recours à la Tomographie à émission de positrons (TEP) a eu lieu seulement 4 fois sur les 94 cas dans notre série, et n’a pas été utilisée dans les études Indienne [27] et d’autres séries africaines [40,43] montrant les difficultés et lim ites de l’amélioration de la prise en charge, et pointe du doigt les efforts qui restent encore à entreprendre afin d’atteindre les standards occidentaux modernes rendant la TEP au centre de l’évaluation de la réponse au traitement. Ce retard contraste avec les séries occidentales modernes où la TEP joue un rôle prépondérant dans tous les protocoles thérapeutiques modernes dans le diagnostic et la c lassification de la maladie de Hodgkin [44]. De plus, des efforts d’homogénéisation sont entrepris à l’heure actuelle par le SEARCH CAYAHL

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(Staging Evaluation and Response Criter ia Harmonization for Childhood, Adolescent and Young Adult Hodgkin Lymphoma), le Groupe d’Harmonisation de la Stadif ication et des Critères de Réponse au Traitement pour le Lymphome de Hodgkin de l’Enfant, de l’Adolescent et du Jeune Adulte en attendant un consensus international sur les critères à suivre, on retrouve ainsi des variations entre les principaux protocoles [45].

Tous les patients de notre étude ont été classés dans deux groupes pronostics établis depuis le protocole national MDH Ma 2004 : 8 cas ont été classés en favorable (8.6%) tandis que 85 patients étaient considérés comme défavorables (91.4%). Le choix de fixer deux groupes seulement au lieu de trois comme c’est le cas dans les séries occidentales DAL HD [29] ou plus récemment EuroNet-PHL-C1 [48] est dû à la volonté d’éviter de sous traiter des patients de risque intermédiaire, rendant le rattrapage d’une rechute difficile [23].

Les résultats de notre série s’inscrivent dans la continuité des objectifs fixés au Maroc depuis le début des années 2000 [23-24], globalement on retrouve un taux de SSE à 60 mois de 72.9% et une survie globale de 90.9%.

Dans notre étude, il y a un lien statistiquement signif icatif (p=0.048) entre la présence de signes B et la survenue d’évènements, la SSE chez les patients présentant des signes B (63.2%) est inférieure à celle des patients n’en présentant pas (81.3%). On retrouve ce lien dans d’autres séries comme celle de Arya et al. (70.3% vs 93.3%) [27] ou celle de Schellong et al. (86% vs 94%).

La SSE est aussi meilleure lorsque la VS est inférieure à 50 mm (79.9% contre 65.5%) et chez les patients de stade localisés (84.1% vs. 75.4%), même si non signif icative statistiquement (p>0.05). Cependant, la SSE selon les groupes pronostics montre une meilleure valeur dans notre étude pour le groupe de risque défavorable (n=85) (75.4% contre 56.3% pour le groupe favorable (n=8)), et selon le protocole suivi, on retrouve une SSE de 69.0% pour le protocole MDH Ma 2004

(n=66) contre une SSE de 85.2% (n=27). Ces deux résultats sont statistiquement non significatifs (p=0.44 pour le groupe pronostic et p=0.164 pour les protocoles) .

En comparant les chiffres globaux de SSE et SG de l’étude avec les résultats des séries d’autres pays en voie de développement, les résultats de notre série sont inférieurs aux résultats relevés en Inde (SSE à 87.9% et SG à 91.5%) et en Égypte (SSE à 84.7% et SG à 96.6%) [49] et comparables aux résultats obtenus par Mutafoglu- Uysal et al. en Turquie (SSE à 72 % et SG à 96%) [50] et à la série iranienne de Alebouyeh et al. [51]. Alors que la série DAL HD 90 allemande a une SSE de 91% et une SG de 98% [29].

Cet écart de survie par rapport à ces pays comparables dans leur caractéristiques, peut s’expliquer par certains paramètres insuffisants chez les patients de notre série : Le taux d’abandons, la fréquence des rechutes dans notre série et le non-respect des délais entre les cures de chimiothérapie et ceux entre la radiothérapie et la fin de la chim iothérapie.

Le taux d’abandons de traitement représentent encore 5.3% de l’ensemble des

patients, toutefois, ce taux est en nette baisse par rapport au taux de 13% d’abandons constaté par Hessissen et al. en 2013.

L’évènement le plus fréquent de notre série était les rechutes, elles ont concerné 13 cas soit 14% de l’effectif étudié. Ce taux de rechute est plus élevé que celui de la série de Arya et al. en Inde (4.5%) [27] et celui du groupe allemand DAL HD 90 (6.5%) [29]. Les rechutes ont concerné des patients âgés de plus de 12 ans dans 69% des cas, et ont eu lieu avant 24 mois depuis la pr ise en charge 9 fois sur 13 (69%), tandis que le stade des patients était avancé (III/IV) 62% des cas alors que le reste était considéré comme stade II. De plus, seulement un seul patient était traité dans le groupe favorable. Ainsi une stadif ication initiale imprécise ne peut expliquer à elle seule le taux de rechutes. En revanche, celles-ci pourraient

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incomplets ne retrouvant pas tous les signes précoces de rechute ou de progression : par exemple, on note que les comptes rendus des évaluations intermédiaires bien que faites dans la plupart des cas, sont rarement disponibles dans les dossiers des patients, on peut aussi citer l’absence d’évaluation par la TEP lors du bilan ou l’indisponibilité de la TDM systématiquement lors de ce bilan nécessitant des coûts supplémentaires aux familles. Dans le même sens, Stephan et al. a estimé le coût total de la prise en charge en Afrique (comportant le diagnostic, la stadification, le traitement par chim iothérapie, radiothérapie et soins de support, ainsi que les coûts de la surveillance) à 4432 €. Ajouter La TEP qui a un coût avoisinant les 1000€ au Maroc, constituerait une dépense supplémentaire, que les familles issus de milieux défavorisés auraient du mal à soutenir [19].

Par ailleurs, nous constatons le non-respect des délais entre les cures de chimiothérapie dans 30% des cas, de plus ces retards sont dus dans 25 % des cas à des problèmes de rendez-vous ou de disponibilité du médicament, le reste des cas est dû à la toxicité des médicaments. À titre de comparaison, l’étude précédente de Hessissen et al. retrouve un respect du délai intercure dans 96% des cas ; on peut supposer ainsi que les résultats de survie peuvent être expliqués par cette baisse. En plus des délais intercure, le délai moyen entre le début de la radiothérapie et la fin de la chim iothérapie (53 jours d’intervalle dans notre série) est élevé et pourrait expliquer les taux d’évènements constatés.

On peut ajouter que la stadification imprécise et la non-adhérence au traitement oral (prednisone, procarbazine), peuvent être impliquées dans le risque de rechute accru, de plus, aucune évaluation standardisée de cette adhérence au traitement oral n’a été prévue dans le protocole [52].

Enfin, le taux de survie générale supérieur à 90% suggère que le rattrapage des patients présentant un évènement est satisfaisant, en général les cures de rattrapages proposées sont des cures ICE ou MINE et semblent efficaces.

B. COMPARAISON DES RÉSULTATS AVEC LES