SOINS POUR LES EXERCICES 2013 – 2014 - 2015
Aux premiers trimestres 2014 et 2015, dans le cadre du constat des ONDAM 2013 et 2014, la Direction de la sécurité sociale a pu bénéficier, de la part du CLEISS, d’extractions de la base de données METIS dans laquelle sont enregistrées les créances transmises par les organismes de liaison étrangers. Cette opération a permis d’estimer, pour les pays à l’égard desquels la France a les montants de dettes les plus significatifs, la « matrice » permettant de répartir par année de soins les différents paiements effectués au cours d’un exercice. Le tableau suivant présente, pour l’ensemble des pays pris en compte dans les calculs de la DSS178, la répartition par année de soins des factures incluses dans les lettres d’introduction de créances présentées au cours d’une année, ce depuis le début de la présente décennie et jusqu’en 2014.
Tableau 13 : Répartition par année de soins des factures incluses dans les lettres d’introduction de créances présentées en cours d’année de 2010 à 2014
Source : Direction de la sécurité sociale.
Ce tableau donne à voir certaines régularités : une part modale, presque toujours supérieure à 50 %, des soins reçus dans l’année précédente dans les factures présentées une année donnée ; des parts minoritaires des soins reçus l’année courante – toujours inférieures à 20 %) – et deux ans auparavant – qui s’étage entre 10 % et 30 %. En règle générale la prise en compte de trois années de soins successives permet de cumuler plus de 90 % de la dépense présentée. Cependant, les années 2011 et 2012 font exception, avec une part moins importante de l’année N - 1, et plus significative pour les années N - 2 et N - 3. Au total, il apparaît que la répartition par années de soins des factures présentées une année donnée peut connaître des variations importantes d’une année sur l’autre.
Dans le cas des forfaits, la répartition par année de soins a connu de fortes évolutions depuis 2010 (cf. Tableau ci-dessous), qui peuvent s’expliquer par la mise en place du nouveau calendrier de publication des coûts moyens par les États membres de l’Union européenne. Les tendances des années 2013 et 2014 montrent toutefois une très forte augmentation de la part des introductions au titre de soins prodigués au cours de l’année N – 2. En 2014, cette part devient même très proche de 100%.
178 Union européenne : Allemagne, Belgique, Espagne, Italie, Portugal, Royaume-Uni ; Suisse ; collectivités d’outre-mer : Nouvelle-Calédonie, Polynésie ; Maghreb : Algérie, Maroc, Tunisie.
2010 2011 2012 2013 2014
N 19,32% 11,25% 4,62% 11,85% 12,01%
N - 1 65,45% 56,51% 44,18% 60,61% 61,85%
N - 2 10,95% 19,31% 27,25% 25,01% 24,02%
N - 3 2,37% 4,99% 13,33% 2,11% 1,59%
N - 4 0,38% 0,70% 4,06% 0,27% 0,41%
N - 5 0,39% 6,97% 5,72% 0,08% 0,07%
Tableau 14 : Répartition par années de soins des forfaits présentés de 2010 à 2014
Source : Direction de la sécurité sociale.
Les deux tableaux précédents résultent de l’agrégation des « matrices » relatives aux pays pris en compte. Or, des disparités existent entre les matrices singulières estimées pour chaque pays, qu’il n’est pas utile de commenter en détail ici. D’une façon générale, la Direction de la sécurité sociale considérait au début 2015 que, les années de soins jusqu’en 2011 pouvaient être considérées comme complètes pour tous les pays, à l’exception du Portugal pour lesquelles des écarts importants persistaient entre les créances présentées et les charges attendues au vu des chroniques antérieures (35 M€ manquants sur l’exercice 2011, et 20 M€ au titre de 2010).
Une variabilité importante persiste donc dans le rattachement aux exercices antérieurs des créances présentées annuellement par les organismes étrangers aux années de soins courantes et précédentes porte sur les factures. L’impact potentiel de cette variabilité doit être souligné : un transfert de 10 points de la répartition effective des factures d’une année de soins sur l’autre, qui représente un ordre de grandeur plausible au vu des évolutions présentées au tableau … précédent, relativement à la répartition retenue dans la prévision initiale, reviendrait à ajouter ou retrancher 30 M€ environ au montant prévu de ces factures en dates de soins, soit de l’ordre de quatre points de pourcentage d’évolution.
Lors du constat de l’ONDAM pour 2013, au 1er trimestre 2014, la Direction de la sécurité sociale s’est bornée à appliquer les coefficients de conversion des données en années de présentation en données en années de soins qu’elle avait estimés, et ont retenu un montant de dépenses de soins à l’étranger (dettes internationales + remboursements aux assurés) de 573,4 M€.
Ce montant n’a pas été confronté aux données comptables des régimes, ce qui pouvait être justifié par le fait que c’est le CLEISS qui était à l’époque en charge de la centralisation des dettes internationales d’assurance maladie.
En mars 2015, à l’occasion du constat initial de l’ONDAM pour 2014, les calculs des dépenses de soins à l’étranger, en dates de soins, réalisés par la Direction de la sécurité sociale à partir de l’extraction de la base METIS, ont été rapprochés des montants des provisions inscrits par la CNAMTS dans ses comptes pour 2014 au titre des dettes d’assurance maladie. La CNAMTS, désormais chargée de la gestion des dettes et créances internationales, avait en effet pris en charge le calcul des provisions à inscrire dans les comptes des régimes d’assurance maladie, et ce malgré l’impossibilité dans laquelle le CLEISS s’est trouvé de fournir à l’assurance maladie un arrêté des comptes des dettes et créances internationales au 31 décembre 2014. Elle a mis en œuvre à cette fin une méthodologie voisine de celle adoptée par la DSS, à savoir une estimation de la distribution par années de soins des dépenses contenues dans les lettres d’introduction de créances présentées chaque année, à partir dune requête extra-comptable dans les données de la base METIS. La Direction de la sécurité sociale a validé l’estimation du montant de dépenses futures en dates de soins au titre des exercices 2014 et antérieurs, et en y ajoutant le montant des charges payées ou restant à payer en 2014 au titre des dettes internationales relatives à des soins prodigués en 2014 (80 M€), a arrêté un montant de dépenses de soins à l’étranger pour 2014 de 658,2 Md€. Le montant de la dépense pour 2013 avait par ailleurs été révisé à 598,4 M€.
2010 2011 2012 2013 2014
N - 2 76,28% 21,83% 32,62% 86,76% 94,79%
N - 3 0,00% 43,41% 50,80% 13,02% 0,00%
N - 4 0,04% 34,64% 13,21% 0,16% 0,00%
N - 5 23,65% 0,00% 2,95% 0,05% 0,04%
Ainsi, au début 2014, la chronique d’évolution de la dépense de soins des assurés français à l’étranger était celle décrite au tableau n° 3 ci-dessous. Elle traduisait une évolution rapide de cette dépense, en moyenne de + 7,1 % par an entre 2010 et 2014. Parallèlement, l’objectif de dépenses pour 2015, initialement estimé à 630,8 M€ dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, était fortement révisé à 693,1 M€ à l’issue du constat de l’ONDAM 2014. Ce sont ces évolutions rapides qui sont reprises dans la lettre de mission des Ministres chargés des affaires sociales et des finances, et qui ont motivé l’inscription des dépenses de soins à l’étranger sur la liste des revues de dépenses à mener en 2016 dans le projet de loi de finances pour 2016.
Tableau 15 : Montants des dépenses de soins à l’étranger estimés au 1er trimestre 2015
Source : Direction de la sécurité sociale.
2010 2011 2012 2013 2014 2015(p)
Montants en M€ 499,5 500,3 536,1 598,4 658,2 693,1
Evolution en % 0,2% 7,1% 11,6% 10,0% 5,3%