: PRESENTATION DES SYSTEMES D’ASSURANCE MALADIE EN

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D’après les informations contenues sur le site du CLEISS et les éléments recueillis par la mission auprès du conseiller social, il ressort qu’il existe 3 types de couverture maladie en Allemagne :

 l'assurance maladie légale – GKV (régime public, 90 % de la population) ;

 l'assurance maladie privée d'une compagnie d'assurance allemande ou étrangère – PKV ;

 une combinaison des deux types de protection (13 millions d´assurés sociaux relevant du régime légal souscrivent une assurance maladie complémentaire auprès d’une caisse privée).

Depuis le 1^er janvier 2009, toute la population est soumise à une obligation générale d'affiliation au régime légal d'assurance maladie ou à l'assurance maladie privée.

Toute personne peut être assurée à l’assurance maladie légale. Y sont obligatoirement affiliés : les salariés (jusqu'à un certain plafond de revenus), les stagiaires et les personnes en formation professionnelle, les étudiants, les agriculteurs, les artistes, journalistes et publicistes, les pensionnés (s'ils ont été affiliés, de façon prépondérante pendant la deuxième partie de leur vie active, au régime légal de l'assurance maladie ou ont bénéficié de l'assurance familiale dans le cadre de celui-ci), les personnes handicapées exerçant une activité dans un atelier agréé ou participant à des mesures de promotion professionnelle, et les personnes bénéficiant de prestations en espèces de l'assurance chômage.

L'affiliation auprès d’une caisse privée dépend du statut - de manière générale, toute personne à son compte (« selbständig »), fonctionnaire (« Beamter ») et en free-lance (« Freiberufler ») peut s’inscrire dans une caisse privée - mais aussi du choix de l’assuré selon ses revenus : un salarié doit pouvoir justifier d’au moins une année de salaire égal au seuil minimum (54 900€) pour faire le choix d’affiliation à une caisse privée.

Les caisses privées assurent l’individu tandis que les caisses publiques assurent un foyer sans augmentation de la cotisation. Outre la palette des soins couverts, plus ou moins large, un assuré privé a souvent accès plus rapidement aux soins qu'un assuré public.

Il existe plusieurs dizaines de caisses privées, et quelques 132 caisses publiques (les caisses, encore au nombre de 420 en 2000, étaient historiquement organisées selon des spécialisations de métiers ou de catégories d’entreprises). Depuis 1996, chacun est libre de choisir la caisse publique à laquelle il veut cotiser.

A partir du 1er janvier 2009, un nouveau mode de financement des caisses publiques a été instauré (Gesundheitsfond). Les 132 caisses existantes sont tenues de demander le même taux à leurs adhérents, les cotisations sont versées dans un fond central, et reversées à chaque caisse au prorata de ses besoins. Le système est géré par des associations à but non lucratif (réunissant les partenaires sociaux) travaillant avec l’Etat pour administrer le programme national de santé (Gesetzliche Krankenkassen). En 2009, a été créée la fédération nationale des caisses d’assurance-maladie (GKV). Cette entité est chargée de chapeauter l’ensemble des caisses.

Le système des caisses publiques est financé par les cotisations des adhérents (salariés et employeurs), à taux uniforme (sous plafond) ; pour les caisses privées le taux de cotisation est variable selon le profil de risque et le contrat.

Les consultations sont en générale réglées au professionnel de santé directement par les caisses d’assurance maladie, l’assuré bénéficiant du tiers payant. Une participation forfaitaire du patient est perçue sur chaque boîte de médicaments prescrite. Les assurés sociaux allemands peuvent choisir librement un médecin ou un dentiste conventionné (90 % des médecins et dentistes le sont). Seuls ces médecins peuvent proposer aux patients des traitements ouvrant droit à une prise en charge de la part du régime d'assurance maladie public. Les caisses d'assurance maladie paient les frais de traitements des médecins ou des hôpitaux directement à ces derniers.

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Le National Health Service (NHS) - service public de la santé la Grande Bretagne - est né en 1948, comme pilier du Welfare State, ou Etat Providence, mis en place par le gouvernement travailliste de l'après-guerre.

Le régime britannique de protection sociale est de type général ; il couvre l’ensemble des résidents réguliers sur le territoire du Royaume-Uni. Il est institué au plan national, avec toutefois quelques spécificités selon les pays - Angleterre, Ecosse, Pays de Galles et Irlande du Nord -, et financé par l’impôt.

Toutes les personnes résidant au Royaume-Uni peuvent bénéficier des prestations en nature dans le cadre du NHS. Chaque patient résidant au Royaume-Uni est libre de choisir son médecin traitant parmi ceux agréés par le NHS de son lieu de résidence. Les soins sont gratuits, il n'y a pas d'avance de frais à faire, sauf pour certains types (dentaires, ophtalmologiques). Si le patient s'adresse à un médecin privé non agréé par le NHS, il ne pourra obtenir aucun remboursement. Le spécialiste ne peut, en règle générale, être consulté que sur demande écrite du médecin généraliste.

L'hospitalisation se fait sur prescription du médecin généraliste, du dentiste ou de l'opticien, sauf en cas d'urgence. Le patient peut choisir l'hôpital agréé par le NHS dans lequel il souhaite recevoir ses soins. Les séjours dans ces hôpitaux sont gratuits. Les médicaments sont obtenus moyennant le paiement d'une somme forfaitaire de 8,20 £ par médicament prescrit (montant en vigueur au 1^er avril 2015), sauf exceptions.

La première restructuration importante du système a eu lieu au cours des années quatre-vingt sous les gouvernements Margaret Thatcher. Considérant que le coût du service national était au moins partiellement dû à sa mauvaise organisation, ces gouvernements ont impulsé des réformes mettant en place une administration décentralisée du service hospitalier, et un marché interne qui mettait en concurrence les fournisseurs de service. Cette organisation a été réformée par le Health and Social Care Act de 2012 qui prévoit l'abolition des NHS Trusts et des autorités régionales, et le transfert de la gestion des ressources hospitalières régionales aux médecins eux-mêmes.

Sur le plan institutionnel, la réforme de 2012 vise notamment à répondre aux critiques portant sur l’immobilisme et l’organisation managériale très hiérarchisée du système. Le NHS England, qui gère près de 100 Md£ du budget total de la santé, est créé. En tant qu’organisme indépendant du Department of Health, son rôle principal est d’assurer un leadership national pour améliorer la qualité des soins et les résultats de santé des résidents. Le NHS England a ainsi autorité sur les 211 Clinical Commissioning Groups (CCG) qui remplacent les 152 groupements de santé locaux, les Primary Care Trusts (PCT) et les 10 autorités de santé stratégiques régionales, les Strategic Health Authorities (SHA), anciennement chargées de l’achat et de la planification de soins pour leur population. Ces CCG sont constitués sur une base volontaire par un regroupement de cabinets de médecins généralistes et autres cliniciens sur une zone géographique. Ils sont chargés de la planification et de l’achat de prestations sanitaires pour leur bassin de population (soins hospitaliers, services de santé locaux, urgences, services de santé mentale) par contractualisation avec des prestataires publics (NHS Trusts ou Foundation Trusts) ou privés.