La Commission européenne impulse des projets visant à fluidifier la coopération

sécurité sociale

En dehors des apports des expériences d’autres États membres de l’Union européenne, la modernisation de la gestion et du pilotage du remboursement des frais de soins des assurés français à l’étranger peut aussi se nourrir de la démarche globale promue par la Commission européenne à l’échelon communautaire, en matière d’évaluation de l’application du droit communautaire, de facilitation de la coopération administrative entre les États membres, et en particulier de l’impulsion donnée au projet « Electronic exchange of social security information » (EESSI) visant à accroître la fluidité de la circulation de documents administratifs entre les États membres.

3.1.2.1 L’évaluation de l’application du droit communautaire

La Commission publie régulièrement des rapports sur l’application des directives et règlements européens. Dans le domaine de l’accès aux soins des patients européens qui se déplacent d’un État membre à l’autre, et en particulier de la levée des obstacles financiers à leur mobilité, il y a lieu de citer le rapport de la Commission au Parlement européen et au Conseil sur le fonctionnement de la directive 2014/24/UE ¹⁰².

Ce rapport souligne notamment :

 un haut niveau de transposition de la directive, laquelle devait avoir été achevée en octobre 2013 : à la date de rédaction du rapport, seuls quatre États membres restaient en infraction à cet égard ;

 des disparités persistantes entre Etats membres quant à la mise en œuvre de l’autorisation préalable pour des soins « hautement spécialisés et coûteux » nécessitant une hospitalisation d’au moins une nuit : sept Etats membres ne mettent pas en œuvre cette faculté, six la mettent en œuvre pour une liste détaillée de traitements, quatorze (dont la France) pour les hospitalisations et les soins hautement spécialisés, un pour tous les soins ;

 des modalités de remboursements des soins à l’étranger par certains régimes nationaux d’assurance maladie qui conduisent la Commission à s’interroger sur le point de savoir si elles ne contreviennent pas aux dispositions prévues à l’article 11 de la Directive (limitation du remboursement pour « raisons impérieuses d’intérêt général » qui doivent être notifiées) et plus généralement à la liberté de circulation des patients : sont en cause, dans trois États membres, l’obligation faite aux patients de justifier la nécessité médicale d’un soin reçu à

102 Report on the review clauses in Articles 64(5) and 86(1) and (3) of Regulation (EC) No 987/2009 – Jonathan Olsson Consulting.

l’étranger, et dans quatre autres États membres, la charge laissé à l’assuré de présenter une traduction de la facture remise dans le pays de soins ;

 le faible niveau d’information des patients européens sur les droits au remboursement des soins de santé à l’étranger (17 % de « bien informés » sur le remboursement des soins à l’étranger en moyenne dans l’Union Européenne, contre 49 % pour le remboursement des soins dans le pays d’affiliation), notamment en matière de règles d’autorisation préalable des soins programmés.

D’une façon générale, la France est peu concernée par les observations du rapport de la Commission européenne, qu’il s’agisse du délai de transposition de la directive, de la mise en œuvre de l’autorisation préalable des soins programmés, et des règles de remboursement des soins à l’étranger. Des aménagements appréciables des règles de prise en charge de ces soins peuvent donc être entrepris dans notre pays sans qu’il y ait à redouter des infractions à la directive sur les soins transfrontaliers.

3.1.2.2 Les décisions récentes prises au niveau communautaire pour réduire les litiges entre États membres

Au-delà de sa prérogative d’initiative d’élaboration des normes juridiques relatives à la coordination des législations d’assurance maladie des Etats membres de l’Union européenne, la Commission européenne joue également un rôle d’animation et de coordination du réseau des administrations et des organismes de liaison des États membres, compétents en matière de remboursement des soins. C’est à la commission administrative pour la coordination des systèmes de sécurité sociale (CACSSS), prévue au Titre IV (articles 71 et 72) du règlement n° 883/2004, qui regroupe l’ensemble des administrations et organismes de liaison nationaux et dont le secrétariat est assuré par la Commission européenne, qu’incombe ce rôle.

On citera notamment une décision de la commission administrative qui a contribué à améliorer la coopération administrative entre les Etats membres dans le domaine des remboursements de soins à l’étranger, ainsi qu’une initiative en cours comportant un potentiel d’amélioration pour l’avenir :

 la décision « S10 » entrée en vigueur en mai 2014, qui fixe un délai pour le règlement définitif des dettes et créances émises avant l’entrée en vigueur des nouveaux règlements de coordination (cf. infra § 3.2.1.3), et qui a eu pour effet d’imposer aux États membres d’achever l’instruction de ces dettes et créances au plus tard en mai 2015 ;

 un groupe de travail réunissant les Etats membres mentionnés à l’annexe 3 du règlement d’application n° 987/2009, qui déclarent que leurs structures juridiques et administratives rendent inadéquates le remboursement des soins sur la base des frais réels, en vue d’identifier les voies d’évolution de leurs processus de gestion permettant de faire converger les modalités de calcul des forfaits par assuré vers le montant des dépenses réellement exposées. Les problèmes à traiter sont toutefois complexes, et leur résolution s’inscrit dans une perspective de moyen terme.

La France a été fortement concernée par la mise en application de la décision « S10 » (cf.

infra § 3.2.1.3), et apporte son soutien aux initiatives visant à la concrétisation de l’orientation du règlement d’application en faveur de l’évaluation des dettes et créances internationales d’assurance maladie sur le base des montants réels, dont elle escompte à terme une économie sur les paiements aux pays appliquant aujourd’hui des formules de forfaits par patient.

3.1.2.3 Le projet « Electronic exchange of social security information » (EESSI)

L’article 4 du règlement d’application (CE) 987/2009 prévoit la mise en place obligatoire d’échanges électroniques d’information entre les institutions européennes de sécurité sociale. Le projet « Electronic exchange of social security information » (EESSI) vise à mettre en œuvre une architecture européenne de gestion de ces échanges.

Dans ce cadre, les organismes nationaux échangeront toutes les informations sur les dossiers transfrontaliers de sécurité sociale au moyen de documents électroniques structurés. Ces documents seront acheminés par EESSI (hébergé au niveau central par la Commission européenne) vers leur destination dans un autre pays de l'UE. EESSI doit permettre un flux normalisé d'informations, une meilleure communication multilingue grâce à des documents structurés communs, et une vérification et une collecte des données optimisées, et de ce fait également une optimisation des délais de traitement pour les usagers. L’encadré ci-après présente en détail le projet EESSI.

Si le projet EESSI se présente simplement comme un outil d’échanges électroniques de documents administratifs entre organismes de liaison et régimes d’assurance maladie des États membres, il est nécessaire que ces derniers se saisissent dans chaque pays de l’opportunité des adaptations de leurs systèmes d’information internes requises par la circulation des documents via EESSI pour leur apporter les améliorations qui paraissent par ailleurs utiles à une meilleure efficience de la gestion des dettes et créances internationales. A cet égard, il serait souhaitable que l’implantation de l’application OVERSI, destinée à se substituer au système METIS de gestion des dettes et créances du CNSE, et EESSI puissent cheminer de concert, puisque les flux en provenance ou à destination des autres pays européens constitueront les données entrantes et sortantes du système de gestion du CNSE. Cela suppose qu’un degré suffisant de priorité dans les projets informatiques de la CNAMTS reste attribué au déploiement d’OVERSI, afin qu’il intervienne avant l’échéance de la mise en service d’EESSI.

Recommandation n°5 : Maintenir un niveau suffisant de priorité du projet OVERSI dans le schéma de développement des systèmes d’information de l’assurance maladie.

Le projet « Electronic exchange of social security information »

Le projet « Electronic exchange of social security information » (EESSI) vise à mettre en œuvre une architecture européenne de gestion des échanges électroniques entre les institutions de sécurité sociale des États membres de l’Union européenne. Il s’agit d’un projet complexe, puisqu’il requiert l’intégration de systèmes d’information multiples, du fait de l’ampleur du champ (toutes les prestations de sécurité sociale, y compris le chômage) et du nombre de participants impliqués (les 28 Etats membres, et selon l’organisation de leur système de sécurité sociale un nombre plus ou moins importants de branches et de régimes).

Un projet initial (« V1 ») avait été stoppé en 2014, en raison d’une architecture informatique inappropriée (transferts entre pays passant obligatoirement par l’échelon central de la Commission, incompatible avec la capacité de transport de données). Un nouveau projet (« V2 ») a été lancé en 2014 et la mise en œuvre d’EESSI est prévue à l’horizon 2018, selon un calendrier fixant les étapes suivantes :

• mars 2015 : première livraison par la Commission, qui porte sur les aspects techniques du transport des données ;

• novembre 2015 : deuxième livraison de la Commission permettant un test sur 8 BUC (« Business Use Cases » : applications propres à certains risques ou régimes (sur une centaine de BUC en tout identifiés dans un groupe de travail « métiers » animé par la Commission)).

• 13 juin 2016 : troisième livraison portant sur l’ensemble des BUC.

• fin novembre 2016 : ultime correction des bugs et établissement d’une version de référence à partir de laquelle les États auront deux ans pour adapter leurs systèmes d’information.

Il s’agira d’un dispositif de traitement de masse des documents « de SI à SI ». Toutefois, une version de secours, ou « manuelle », dénommée RINA (« Reference Implementation for a National Application »), sera parallèlement développée et permettra aux pays de concevoir des applications mixtes (SI à SI + manuel). Il est envisagé de mutualiser l’application RINA sur le portail EOPPS (Espace organismes partenaires de la protection sociale).

La Commission européenne est responsable de la mise en place de la plateforme d’échanges EESSI via le développement du nœud central et de la partie internationale du point d’accès; les Etats membres sont en charge des processus métiers nationaux, du point d’accès national, du déploiement et mise en œuvre, des services fonctionnels nationaux, du déploiement et intégration de RINA et des développements complémentaires jugés nécessaires.

La France a souhaité intervenir en amont du projet du fait de sa place dans la coordination européenne (exemple des soins de santé ou elle est premier débiteur et premier créancier) et des caractéristiques de sa protection sociale, éclatée dans différents régimes de différentes tailles. C’est donc dans un souci de bénéficier in fine d’un outil adapté aux besoins qu’il a été décidé en 2014 de participer activement aux différents chantiers.

La Direction de la sécurité sociale, qui a organisé le 16 février 2016 une réunion avec l’ensemble des régimes et des caisses nationales, estime que, si l’intégration d’EESSI dans les processus de travail des organismes de protection sociale français est bien réfléchie, elle devrait permettre de rationaliser plusieurs aspects de la coordination de sécurité sociale:

• fiabiliser la qualité des informations échangées et donc améliorer la qualité du service rendu aux usagers, ou bien pour d’autres domaines comme la gestion des créances françaises de soins de santé par exemple ;

• gagner en efficience mais aussi en productivité ;

• disposer d’une source utile pour élaborer des statistiques fiables permettant de piloter la coordination européenne, et notamment de disposer d’un outil facilitant la lutte contre les fraudes et les abus.

Suite à la réunion de février 2016, la gouvernance de la partie française est désormais organisée avec :

• un COPIL des directeurs qui fixe en début d’année le cap stratégique ;

• un COPIL classique qui prend les décisions opérationnelles

• un comité de suivi qui accompagne la gestion du projet et identifie les éventuelles difficultés à faire trancher par le COPIL

La DSS assure la maîtrise d’ouvrage et le CLEISS la maîtrise d’ouvrage déléguée dans le cadre du développement du point d’accès national. La CNAV assure une assistance à maîtrise d’ouvrage ainsi que la maîtrise d’œuvre et assume le rôle de point d’accès national, conformément au choix d’organisation français. Une phase d’expression des besoins par risque est en cours, avec comme date cible la fin mars 2016.

3.2 Une première étape du regroupement des fonctions de gestion des