Prise en charge médicamenteuse

 la seconde est à visée étiologique et tente d‟abaisser la sécrétion de la PTH par l‟utilisation de calcimimétiques ou bien de neutraliser cette hormone par l‟immunisation anti-PTH.

2.4.1. Œstrogènes et SERM

Les œstrogènes ont été la première approche pharmacologique de l'hyperparathyroïdie primaire et, à fortes doses, ont été associés à une réduction de la concentration sérique de calcium. Le traitement a aussi induit une diminution du taux de phosphatases alcalines sériques, ainsi qu‟une légère baisse de la calcémie ionisée, laquelle, toutefois, ne s‟est pas normalisée. PTH et calciurie n‟ont pas été modifiées. Chez les patientes ménopausées, le traitement par estrogènes sur de petits effectifs a permis une diminution modérée de la calcémie (environ 0,5 mg/dl), sans effet sur le niveau de PTH[115-117].

Ainsi, en l‟absence de contre-indications, le traitement hormonal substitutif de la ménopause apporte un bénéfice osseux certain chez ces patientes. Par ailleurs, combiné à la chirurgie parathyroïdienne, il produit des améliorations de la densité osseuse supérieures à celles de la chirurgie seule.

Les SERM sont des analogues de l‟œstradiol qui possèdent des propriétés antagonistes ou agonistes, selon les tissus.

Les prototypes sont le tamoxifène et le raloxifène, utilisés dans le traitement du cancer du sein, en raison de leur effet anti-oestrogène sur la glande mammaire. Une étude récente a porté sur le raloxifène contre placebo dans des cas d‟hyperparathyroïdie chez des femmes ménopausées. Le traitement, durant 8 semaines, a provoqué une légère diminution de la calcémie et des marqueurs du métabolisme osseux. Des études sur des durées plus importantes sont, à l‟évidence, nécessaires pour confirmer et compléter ces données.

2.4.2. Bisphosphonates

Les bisphosphonates sont des analogues du pyrophosphate qui inhibent la résorption osseuse et provoquent une apoptose des ostéoclastes. Les biphosphonates contribuent à améliorer la masse osseuse mais accroissent légèrement les taux de PTH.

Pour l‟hyperparathyroïdie primaire, les bisphosphonates de dernière génération ont prouvé leur efficacité dans le traitement aigu de l‟hypercalcémie, qui est corrigée en 1 à 8 jours, pour une durée de 2 à 4 semaines, le plus souvent. L‟administration d‟alendronate per os à la dose de 5 à 10 mg par jour a été étudiée récemment contre placebo dans quatre publications dans des cas d‟hyperparathyroïdie de gravité modérée (calcémies moyennes entre 2,65 et 2,84 mmol/l) pendant 2 ans.

Dans tous les cas, le traitement a été à l‟origine d‟une amélioration de la densité osseuse, prédominant au rachis lombaire (gain de 6,85 % à 8,6 %) à 2 ans. Les marqueurs de remodelage osseux ont été abaissés, tandis que la calcémie, calciurie et PTH ont subi des modifications transitoires (diminution de la calcémie, élévation de la PTH) pour retrouver leurs valeurs basales à 2 ans.

2.4.3. Calcimimétiques

Les calcimimétiques sont des médications susceptibles de réduire la sécrétion de PTH et la calcémie, mais ont un impact clinique limité. Les calcimimétiques (Mimpara®) constituent un activateur allostérique qui amplifie la sensibilité du récepteur du calcium. Cette thérapeutique est susceptible de réduire les taux de PTH et d'abaisser significativement la calcémie. Leur tolérance est bonne dans l'ensemble, au prix de quelques troubles digestifs. En dépit des craintes que suscitait leur utilisation au niveau du tubule rénal (réduisant la réabsorption du calcium), Il n'y a pas de majoration de la calciurie, du fait de la baisse de la calcémie et de la fraction filtrée du calcium. En effet, ils ne sont responsables d'aucun bénéfice à moyen terme sur la masse osseuse, sans doute parce que l'abaissement du taux de PTH est transitoire, observé seulement brièvement dans les heures qui suivent la prise de la

par jour pendant 3,1 ans en moyenne était associée à une diminution de l'excrétion urinaire de calcium mais pas de modification des taux sériques de calcium [118].

Des études plus petites et transversales ont suggéré des résultats similaires, bien qu'il soit, on ignore si l'hydrochlorothiazide réduit le risque de néphrolithiase [119, 120].

Compte tenu de l'hétérogénéité des doses utilisées et l‟absence des essais randomisés, recommander l'utilisation de diurétiques thiazidiques dans le traitement de l‟HPTP est prématurée. Cependant, les thiazidiques pourraient être considérés chez les patients qui refusent la chirurgie après échec de cette dernière et qui présentent un risque élevé de néphrolithiase, tant que les taux sériques de calcium sont surveillés régulièrement [121].

2.4.5. Alcoolisation de l’adénome parathyroïdien

Depuis plus de dix ans, la technique du traitement de l‟adénome parathyroïdien par alcoolisation sous contrôle échographique s‟est développée. L‟alcoolisation de l‟adénome parathyroïdien, réalisée par des équipes expérimentées, permet une normalisation de la calcémie dans 85 à 94 % des cas, de la concentration de PTH de 65 à 85 % des cas [122, 123]. En dehors de rares cas de dysphonie transitoire, les effets secondaires sont rares. Ce traitement peut représenter une alternative thérapeutique intéressante chez les sujets à risque opératoire élevé.

2.4.6. Immunothérapie anti-PTH

Certains carcinomes parathyroïdiens peuvent justifier des médications antimitotiques. L'immunisation thérapeutique anti-parathyroïdienne a été source de quelques bénéfices. Par ailleurs, cette immunothérapie s‟est accompagnée d‟une nette régression des métastases pulmonaires (de 39 à 71 %) dans le second cas. Il s‟agit là d‟une approche thérapeutique connue en cancérologie, qui a pu être appliquée avec un succès considérable dans le cancer parathyroïdien.

En définitif, Aucun traitement médical n‟est satisfaisant au point de remplacer la chirurgie, gold standard de la prise en charge, car aucune thérapeutique n‟a d‟effet sur l‟ensemble des conséquences de l‟HPTP. Ainsi le traitement médical doit être réservé aux

hyperparathyroïdies primitives symptomatiques qui ne peuvent être opérées et discuter dans les hyperparathyroïdies primitives asymptomatiques (tableau 6).

Tableau 6 : Réponse à la médication chez les patients atteints de L'HPTP [121].

Substance taux de calcium sérique Taux de PTH sérique excrétion urinaire de calcium DMO Hydrochlorothiazide Aucun changement Aucun changement Diminution Aucunes données Œstrogènes Aucun changement Aucun changement Aucun changement augmentation

Raloxifène Diminution Aucun

changement Aucun changement Aucunes données Alendronate Aucun changement Aucun changement Aucun changement augmentation

Cinacalcet Diminution Diminution

minime

Aucun changement

Aucun changement