Prise en charge chirurgicale

2.2.3.1. Prise en charge de la pathologie

Le traitement chirurgical de l’endométriose intervient lorsque les traitements hormonaux ne suffisent pas ou lorsque les lésions sont trop importantes et invalidantes. Il existe plusieurs types de chirurgies en fonction du type d’endométriose et du type de lésion.

Figure 18 - Exemples de chirurgies d'endométriose (74)

Les recommandations récentes de la HAS sont de choisir la chirurgie à utiliser en fonction de : (75)

- L’efficacité et les effets indésirables des traitements

- L’intensité et la caractérisation de la douleur

- La sévérité et la localisation

- Des choix de la patiente et d’un éventuel désir de grossesse

Dès que cela est possible, la cœlioscopie est utilisée. Cette technique permet de faire de petites incisions par lesquelles sont insérés la caméra et les outils chirurgicaux dans la cavité abdominale gonflée avec du gaz carbonique comme le représente la figure 20. La cœlioscopie a montré une diminution du risque infectieux, des complications pariétales, du risque d’adhérences, de la durée d’hospitalisation et de la durée de convalescence.

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Figure 19 – Cœlioscopie (76)

Dans le cas où l’endométriose est légère à modérée, l’ablation chirurgicale des lésions et la destruction présentent des résultats similaires en terme de diminution des douleurs.

Pour les autres types d’endométriose, de nombreuses techniques existent suivant le type de lésion, la présence de kyste ou d’endométriome, la localisation de ceux – ci. Dans tous les cas, la HAS recommande de conserver au maximum les nerfs végétatifs pelviens en cas d’atteinte profonde et d’utiliser des techniques favorisant la préservation de la stérilité pour limiter les complications. La présence d’équipes pluridisciplinaires incluant des chirurgiens de différentes spécialités comme au CHU de Grenoble est un réel avantage au bon déroulement de l’opération. Suivant le type de chirurgie, une surveillance post – opératoire par imagerie peut être mise en place.

S’il est avéré que la chirurgie soulage les douleurs, elle implique aussi un risque de complications et de récidive. Ainsi, les complications sévères liées à la cœliochirurgie sont estimées entre 0,1 % et 1 % (77). Elles concernent surtout les plaies qui en découlent, qu’elles soient vésicales, urétrales, intestinales ou vasculaires. La période de convalescence est également souvent inconfortable pour les patientes, certaines patientes présentent une rétention urinaire nécessitant un sondage durant le temps de résorption, d’autres ayant une atteinte digestive doivent subir une colostomie provisoire par exemple. La gestion des plaies et cicatrices, le retour à la maison, les possibles complications et le déroulement global de l’opération doivent être abordés avec les patientes avant la chirurgie pour rentrer en compte dans la prise de décision.

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2.2.3.2. Prise en charge de l’infertilité

L’endométriose n’engendre pas systématiquement d’infertilité. Comme pour les symptômes associés, les lésions peuvent être présentes et parfois de manière profonde sans conséquence particulière. Cependant, la découverte d’un problème de fertilité peut coïncider avec la découverte d’une endométriose : le retard diagnostic étant conséquent, c’est régulièrement lorsque les femmes ont un désir de grossesse que la maladie est découverte. C’est une annonce impliquant une atteinte importante à la féminité, souvent beaucoup de remises en question et parfois des sentiments d’échec, de culpabilité vis – à – vis de leur partenaire, d’injustice et d’impuissance. Les patientes ressentent souvent un manque de tact du corps médical et la nouvelle d’une infertilité potentielle en même temps que la découverte d’une endométriose peut représenter un traumatisme (37). Les femmes sont de plus souvent incitées à avoir un enfant rapidement pour augmenter les chances de grossesse, ce qui peut se révéler complètement imprévu lorsque l’on ne connaît pas la maladie.

La prise en charge de cette hypofertilité doit se faire par une équipe pluridisciplinaire composée de radiologues spécialisés en imagerie de la femme, gynécologues, chirurgiens gynécologues, urologues et digestifs, praticiens spécialisés en aide médicale à la procréation, praticiens de la douleur et psychologues (78).

- Traitement médicamenteux : il n’en existe pas qui améliore la fertilité. Les anti – gonadotropes seulement peuvent être retrouvés en post – opératoire pour augmenter les chances de grossesse lorsqu’une fécondation in vitro (FIV), expliquée sur la figure 21, est envisagée.

- Traitement chirurgical : c’est l’option de première intention selon les recommandations du CNGOF, il favorise les grossesses naturelles et améliore la fertilité pour toutes les formes d’endométriose (79) (80). Selon la HAS, la chirurgie n’est cependant pas toujours recommandée dans le seul but d’augmenter les chances de grossesses avant une FIV, en raison des complications possibles.

Les techniques proposées dépendent donc du stade de l’endométriose mais aussi des envies du couple et de la patiente. Une stimulation ovarienne avec ou sans insémination intra – utérine pourra être proposée pour les stades légers par exemple tandis qu’une FIV pourra être nécessaire pour des atteintes plus sévères.

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Figure 20 - Étapes d'une FIV (81)

La préservation de la fertilité représente une autre alternative qui mérite d’être discutée pour certaines patientes. Cette technique consiste à prélever des ovocytes matures après stimulation ovarienne pour les congeler et les conserver jusqu’au jour où la patiente aura un désir de grossesse. C’est une question qui se pose notamment pour les patientes jeunes atteintes d’endométriose en raison du risque d’infertilité et de récidives (82).