La prise en charge traditionnelle du HELLP syndrome se basant sur l’extraction fœtale sans considération de l’âge gestationnel était accompagnée d’une lourde morbidité et mortalité périnatale. De ce fait, la prise en charge actuelle du HELLP syndrome se fixe comme objectif d’optimiser l’état de la mère tout en pesant les risques périnataux d’une délivrance prématurée et en se focalisant sur la détermination du moment et la voie les plus appropriés à la délivrance. Quand la délivrance s’avère indiscutable, une surveillance
clinique et biologique rigoureuse de l’état maternel est indispensable afin de dépister une évolution atypique du HELLP syndrome en postpartum
nécessitant une prise en charge plus agressive.
L’approche conservatrice avant la délivrance, ainsi que, la prise en charge des formes atypique du HELLP syndrome en postpartum, proposent essentiellement 3 moyens thérapeutiques : L’expectative avec abstention, la corticothérapie et les échanges plasmatiques. Les données sur l’efficacité de ces moyens sont rares et aucun moyen n’a prouvé son réel bénéfice dans la prise en charge conservatrice du HELLP syndrome.
Quelque soit l’attitude préconisée, la première étape dans la prise en charge sera de confirmer ou d’exclure le diagnostic du HELLP syndrome entre ses différents diagnostics différentiels. Un bilan biochimique sérique comprenant l’urée / créatinine, les enzymes hépatiques (ALAT et ASAT), LDH, glycémie, l’acide urique, ainsi qu’une évaluation hématologique complète (NFS, + plauettes + ftottis, TP, TCA et fibrinogène) sont
l’accouchement. Elle se base sur un monitorage continu du rythme cardiaque fœtal, un examen échographique obstétrical et un examen doppler de l’artère ombilicale pratiqués. Ces différents éléments de surveillance fournissent un index pronostique et permettent un ajustement du traitement et de la décision obstétricale, garant d’une issue aussi favorable que possible.
5.1. Traitement de soutien (mise en condition)
La gravité de la morbidité et de la mortalité maternelle oblige la mise en place d’une thérapeutique de soutien appropriée. A rappeler que les soins doivent être prodigués dans une maternité de niveau III capable de supporter les soins requis par la mère et le nouveau né.
Remplissage vasculaire :
Un remplissage vasculaire est nécessaire au cours du HELLP vu que ces femmes présentent une hypovolémie relative et chez lesquelles un traitement vasodilatateur et sympatholytique est administré [64]. Ce remplissage
vasculaire nécessite une surveillance stricte en raison du risque vital lié au développement d’un oedème pulmonaire, voire à l’aggravation d’un oedème cérébral [65, 66]. Les solutés cristalloïdes (Ringer lactate, chlorure de sodium à 0,9 %) demeurent le soluté de remplissage idéal car l’oedème pulmonaire éventuellement secondaire à leur perfusion paraît plus facile à contrôler par les diurétiques. Le volume initialement perfusé en 30 à 45 minutes est habituellement de 500 à 750 mL de cristalloïdes ou de 250 à 500 mL d’hydroxyéthylamidon. L’apport hydrique total, incluant les boissons, doit rester inférieur à 2500 mL/24h.
L’efficacité et la tolérance du remplissage vasculaire sont le plus
fréquemment évaluées par la pression artérielle, la fréquence cardiaque, et la reprise de la diurèse. Le monitorage invasif peut être utilisé lorsqu’il existe un oedème pulmonaire résistant aux diurétiques, une oligurie persistant malgré le remplissage vasculaire, une hypertension artérielle sévère sous bithérapie intraveineuse ou une cardiomyopathie sous-jacente [67, 68, 69].
Traitement antihypertenseur
Ce traitement repose sur l’utilisation de la forme injectable des médicaments vasodilatateurs [67, 70]. Le traitement antihypertenseur a pour objectif une réduction de 20 % de la pression artérielle moyenne ; une valeur de pression artérielle moyenne de 100 mmHg semble adaptée à une perfusion viscérale satisfaisante. En cas de pression artérielle moyenne supérieure à 140 mmHg, l’injection itérative de bolus intraveineux de nicardipine (0,5 ou 1 mg) est pratiquée pour prévenir les complications neurologiques et précède la perfusion intraveineuse continue d’un médicament antihypertenseur
(labétalol, Trandatey ; hydralazine, Népressolt ; nicardipine, Loxent) [71]. Les effets secondaires néfastes (hypotension brutale, nécessité d’accouchement par césarienne, score d’Apgar bas) semblent moins fréquents avec les inhibiteurs calciques et le labétalol qu’avec l’hydralazine [72]. Le labétalol atténue la tachycardie réflexe secondaire à la vasodilatation provoquée par l’hydralazine et la nicardipine. Les rares bradycardies foetales décrites au cours du traitement par le labétalol par voie intraveineuse n’ont pas justifié de traitement. En cas de contre-indication au traitement bêtabloquant,
Prophylxie contre les convulsions
Indispensable vu que les patientes avec un HELLP syndrome présentent un risque élevé d’éclampsie. Les résultats d’études randomisées et contrôlées récentes ont confirmé l’efficacité du sulfate de magnésium dans la
prophylaxie de la convulsion éclamptique malgré un mode d’action mal établie [73, 74]. Le traitement peut être entamé selon le protocole suggéré dans
la figure 7 [75].
La toxicité se manifeste par une disparition des réflexes ostéotendineux, une faiblesse musculaire, des nausées, un flush cutané, une diplopie ou des troubles de l’élocution. Un arrêt respiratoire et une paralysie surviennent lorsque les concentrations atteignent 6 à 7 mmol/L et un arrêt cardiaque est à craindre lorsque la magnésémie dépasse 12 mmol/L. En cas de surdosage, il faut arrêter la perfusion, administrer de l’oxygène, voire placer la femme sous assistance ventilatoire par intubation trachéale et perfuser du gluconate de calcium (1 g) pour son effet antagoniste du magnésium à la jonction neuromusculaire. Une augmentation du volume de sang perdu pendant la délivrance a été rapportée chez les femmes traitées par le sulftate de magnésium [76].
Transfusion de produits sanguins
La transfusion de plaquettes est nécessaire lorsque la numération
plaquettaire est inférieure à 50.000/ avant l’accouchement. Une transfusion de plaquettes peut être peu ou non efficace dans les formes les plus graves de syndrome HELLP ; il est parfois nécessaire de la renouveler. La transfusion prophylactique de plaquette ne semble pas être bénéfique dans la prévention des hémorragies du postpartum. Aucune étude n’a examiné quand la
transfusion de plaquette peut être bénéfique dans le HELLP syndrome en dehors de la présence de signe de saignement actif.
En cas de manifestation hémorragique, de coagulopathie intravasculaire disséminée, d’insuffisance hépatique, la transfusion de plasma frais est indiquée par un temps de Quick inférieur à 40 %.
La transfusion d’érythrocytes ne doit pas être retardée en cas d’hémolyse ou de coagulopathie, car elle contribue à stabiliser le processus pathologique.
La correction des anomalies de l’hémostase par la transfusion de dérivés sanguins labiles est urgente dans les formes sévères, rapidement évolutives et avant l’accouchement pour prévenir une hémorragie cérébrale fatale à
l’occasion d’un pic hypertensif.
D’autres moyens thérapeutiques de soutiens peuvent être requis : hémodialyse, ventilation mécanique.
5.2. Prise en charge expectative:
Bien que l’attitude expectative gagne de la popularité dans le traitement de la prééclampsie sévère en dehors de toute considération de l’âge
gestationnel, son rôle pour prolonger la grossesse reste controversé dans le HELLP syndrome. Dans la prééclampsie sévère, il a été démontré par des études randomisées et non randomisées que la prise en charge expectative améliore le pronostic périnatal, y compris la mortalité et la morbidité. [77]. Ces études ont exclut spécifiquement les patientes avec un HELLP syndrome. L’expérience de la prise expectative dans le HELLP syndrome est limitée et anecdotique, allant de l’extraction fœtale immédiate à la tentative d’une attitude expectative prolongée passant par une délivrance après utilisation des corticoïdes [37, 47, 78]
La raison principale derrière cette controverse réside dont le fait que certaines patientes avec un HELLP peuvent s’améliorer temporairement ou rester stable pour une certaine durée avant la délivrance, alors que d’autres patientes se détériorent rapidement et présentent une morbidité significative.
Dans une analyse rétrospective contrôlée de 128 patientes avec HELLP, Visser et Wallenburg [37] ont trouvé qu’une prise en charge maternelle et fœtale intensive sans utilisation de corticoïdes peut achever une prolongation significative de la grossesse avec des risques et un pronostic raisonnables. Ils ont apporté que la durée moyenne de prolongation de la grossesse était de 10 jours , 83 % des patientes n’ont pas été délivré dans les premières 48heures après l’admission. Et 45% des patientes ont présenté une amélioration temporaire des paramètres biochimique et hématologique du HELLP
syndrome. Le taux de mortalité périnatale était de 14,1% avec tous les décès en dues à un retard de croissance intra-utérin et une grande prématurité avec 6 décès sur 8 en rapport avec la maladie des membranes hyalines. Ils n’ont trouvé aucune différence significative de pronostic en comparaison avec un groupe de contrôle de 128 patientes avec une pré éclampsie sévère sans HELLP.
L’évolution favorable associé à la prise en charge expectative du HELLP syndrome indique que la délivrance immédiate, recommandé par certains auteurs, ne doit pas être mandataire dans les cas où la condition maternelle est stable et que le fœtus peut bénéficier d’une chance pour accomplir sa maturation. L’administration de corticoïdes pour accélérer la maturation pulmonaire représente une grande opportunité.
De nouveaux essais contrôlés paraissent indispensables pour aider à répondre à plusieurs questions importantes : quelles sont les candidates appropriées pour la prise en charge expectative, à quel âge gestationnel les patientes peuvent en bénéficier, pour quelle durée le prolongement peut rester bénéfique et quelles critères de délivrance doivent être utilisées ?
Jusqu'à ce que ces questions ne soient répondues, la délivrance reste recommandée précocement après le diagnostic et le prolongement de la grossesse doit se concevoir que dans nombre limitée de cas bien sélectionnés et pris en charge dans une formation tertiaire materno-fœtale par un
personnels expérimentés.
5.3. Corticoïdes
Les corticoïdes ont été utilisés dans le HELLP pour accélérer la
maturation fœtale et stabiliser la condition maternelle. Depuis la publication du compte-rendu du consensus de l’Institut National Américain de Santé (NIH, National Institut of Health) sur l’utilisation des corticoïdes en
antépartum, l’accent a été mis sur l’administration des corticoïdes dans les grossesses à risque de délivrance prématurée entre la 24 et 34e semaine d’aménorrhée, y compris celle compliquées de prééclampsie. [79]
Les premiers rapports d’utilisation des corticoides dans le HELLP syndrome ont noté une stabilisation/amélioration des paramètres biologique de la maladie, ce qui a suggérer l’existence d’un bénéfice thérapeutique en terme de morbidité et mortalité maternelle.
Dans 2 études rétrospectives randomisées séparées, Magmann et al [35] ont étudié l’utilité des corticoïdes dans la stabilisation du HELLP en
antépartum et son amélioration en postpartum. 12 des 25 patientes ont reçu, en antépartum, une double dose intraveineuse de dexamethasone (10mg chaque 12h) jusqu’à la délivrance. Ces patientes ont montré une amélioration significative des paramètres biologique du HELLP syndrome (plaquettes, transaminase et LDH) et une durée de prolongation de la grossesse plus longue comparée aux 13 cas de contrôle au groupe de contrôle avec 41heures contre 15 heures. Dans l’étude des 20 patientes ayant un HELLP syndrome du postpartum, Magmann et al [80] ont montré que ce sont les patientes qui ont reçu les corticoïdes plus précocement qui ont amélioré leur paramètres biologique du HELLP syndrome.
Afin de déterminer l’effet des corticoïdes sur la mortalité et morbidité maternelle et fœtale dans le HELLP syndrome, la collaboration Cochrane a revu en 2008 cinq essais randomisés et quasi-randomisés évaluant l’efficacité des corticoïdes en termes de morbidité et mortalité en comparant des patientes sous corticoïdes à des groupes de contrôle ou groupes sous placebo avec un effectif total de 170 patientes [81]. Les résultats de cet étude montrent qu’il n’existe aucune différence significative de mortalité et morbidité maternelle due à l’hématome rétroplacentaire, hématome sous capsulaire/ rupture du foie, insuffisance rénale, sepsis du postpartum et le recours à une césarienne entre les 2 groupes. En ce qui concerne la morbidité maternelle secondaire, les seules 2 différences significatives en faveur des patientes sous corticoïdes étaient : une durée d’hospitalisation plus courte avec une moyenne de 4,5 jours et un intervalle de prolongation moyen de 41heures contre 15 heures. Une différence significative du taux de plaquettes a été notée avant le début de l’administration des corticoïdes.
Il n’y avait pas de différence significative dans la mortalité périnatale et néonatale entre les deux groupes. Pour la morbidité néonatale, aucune
différence significative d’hémorragie intraventriculaire, d’un score d’Apgar < 7 n’a été enregistré, avec une tendance pour moins de nouveaux nés
nécessitants une ventilation pour détresse respiratoire mais sans toutefois être significative. Seul le poids à la naissance était significativement plus
important dans le groupe sous dexamethasone.
La collaboration conclut qu’il n’y a pas lieu de supporter l’utilisation des corticoïdes dans la prise en charge du HELLP syndrome. Toutefois, il est important de noter que les corticoïdes ont un effet démontré sur l’accélération de la maturation pulmonaire quand les protocoles de dosages appropriés sont utilisés.
5.4. Autres traitements :
Le traitement conservateur du HELLP syndrome décrit par Visser [82] associant un remplissage vasculaire par cristalloïdes et/ou albumine
concentrée réalisé sous contrôle de la pression veineuse centrale et des vasodilatateurs peut avoir de réels bénéfices mais n’est pas sans certains risques (Œdème pulmonaire; Hématome rétroplacentaire; CIVD; Insuffisance rénale; Décès fœtal et/ou décès maternel). Cette prise en charge invasive n’est rapportée que par cette seule équipe et n’est pas à ce jour validée.
La transfusion prophylactique de plaquette ne semble pas être bénéfique dans la prévention des hémorragies du postpartum. Aucune étude n’a examiné quand la transfusion de plaquette peut être bénéfique dans le HELLP
Les prostacyclines ont été utilisées dans des syndromes HELLP apparus au cours du post-partum pour leurs propriétés vasodilatatrices et
antiagrégantes plaquettaires. De même, l’antithrombine III a été perfusée chez des femmes présentant un syndrome HELLP (30 à 60 UI/kg) [83, 84]. L’une comme l’autre exposent à une aggravation du risque hémorragique de l’accouchement.
5.5. Echanges plasmatiques :
Malgré la continuité clinique considérable avec la prééclampsie, le HELLP syndrome présente aussi des similarités importantes avec d’autres microangiopathies thrombotiques comme le purpura thrombopénique
thrombopathique (PTT) et le syndrome hémolytique urémique (SHU). Or que, dans ces 2 maladies, les échanges plasmatiques s’avèrent très efficaces et constituent l’arme thérapeutique de première ligne. A coté de cette similarité avec le PTT et le SHU, la présence de produits toxiques et de conflits
immunologiques avec complexes immuns dans la circulation générale maternelle conduisent à considérer les échanges plasmatiques comme un moyen thérapeutique prometteur dans la prise en charge du HELLP syndrome.
Avant de voir en détails la place des échanges plasmatiques dans la prise en charge du HELLP syndrome, nous rappelons, d’abord, des notions
fondamentales sur le mécanisme d’action des échanges plasmatiques ainsi que leurs différentes complications et indications.
ETUDE ANALYTIQUE
Un échange plasmatique (EP) associe la soustraction d'un volume
important de plasma et la transfusion d'un produit de substitution en quantité suffisante pour maintenir une normovolémie. L’effets thérapeutique reposent sur un principe simple : enlever le facteur plasmatique qui est responsable des manifestations cliniques. Le terme de « plasmaphérèse » doit être réservé aux prélèvements de plasma réalisés dans les centres de transfusion.
Tout d’abord les EP ont été proposés comme méthode thérapeutique par Abel en 1913, qui tentait de mettre au point un rein artificiel. Les résultats restaient très contestés vu les difficultés techniques [85, 86, 87, 88] jusqu'à la mise en circulation des séparateurs de cellules par centrifugation continue ou discontinue vers les années 1964-1965. La période située entre le début des années 1970 et le milieu des années 1980 a été caractérisée par une utilisation intensive des EP pour des pathologies systémiques mal connues et/ou pour lesquelles les ressources thérapeutiques étaient très faibles. Depuis, des études cliniques mieux conduites ont permis d'affiner les indications et de souligner l'intérêt de ce traitement en situation d'urgence.
En 1994, Julius rapporte la première série de 4 cas de HELLP syndrome traités avec succès par des échanges plasmatiques en postpartum.
Cette technique thérapeutique s’est rapidement développée ces dernières années à la faveur d’une meilleure maîtrise des problèmes de circulation extracorporelle et de séparation cellulaire, de l’accessibilité des produits sanguins semi industriels et d’une meilleure connaissance de la
1. Modes d’action des échanges plasmatiques :
L’échange plasmatique est l’extraction d’un volume important de plasma avec injection simultanée d’un soluté de remplacement. De ce fait, le but est soit :- une épuration d’une substance en excès dans le plasma qui peut être sélective (épuration de la seule substance) ou non sélective (épuration de l’ensemble des constituants plasmatique y copris les non pathologiques). - un apport d’une substance manquante qui est réalisé dans de rares
indications. Les deux mécanismes épuration et apport sont parfois associés.
Ainsi, l’effet immédiat des EP est une épuration de substances nocives circulantes (toxiques liés aux protéines, immunoglobulines monoclonales, complexes immuns circulants), mais aussi une amélioration des constantes rhéologiques vasculaires (intéret dans les vascularites et les troubles de la microcirculation). Cet effet sera jugé sur la clinique et/ou la biologie dans la mesure où la substance est facilement dosable, ce qui n'est pas la règle.
La courbe représentée sur la figure 8 indique le pourcentage de la substance épurée, ou coefficient d'épuration C, en fonction du nombre N de masses plasmatiques traitées. L'aspect de la courbe justifie l'attitude pratique qui consiste à retirer l'équivalent d'une à deux masses plasmatiques ; au-delà le bénéfice est très faible par rapport à l'importance des volumes à soustraire.
Les EP ont également des effets retardés plus complexes sur la réponse immunologique. Les EP itératifs contribuent directement par l’élimination des
phagocytaire du système réticulo-endothélial [89] ce qui augmente la clearance des immunoglobulines et des complexes immuns circulants. Il existe vraisemblablement des interactions entre EP, système complément et cytokines. Leurs conséquences favorables ou défavorables sur la réponse immunitaire sont en cours d'étude [90]. La figure 9 qui résume ces différents effets immunologiques permet de constater que tous contribuent à modifier la réponse des lymphocytes B et T.
Les effets des échanges plasmatiques dépendent le plus souvent du volume prélevé : c'est l'effet de soustraction. Dans certaines indications, comme le purpura thrombotique thrombopénique, le produit de substitution peut avoir un rôle thérapeutique : c'est l'effet transfusion.
Le volume de plasma épuré à chaque séance doit être compris entre 1 et 1,5 masse plasmatique (soit 40 à 60 ml/kg si le taux d'hématocrite est normal). Le rythme est fonction de la pathologie traitée (d'autant plus rapide que la maladie est plus évolutive) et/ou du métabolisme des substances que l'on doit épurer (2 à 5 séances par semaine au début). Leur efficacité peut être jugée sur les effets immédiats et secondaires.
Figure 8: Epuration en fonction du volume prélevé. Figure 9 Effets immunologiques des échanges plasmatiques (EP). CIC : complexes immuns circulants, Ag : antigène, Ac : anticorps, SRE : système réticulo-endothélial.