L’histoire naturelle du HELLP syndrome ressemble de près à celle de la prééclampsie sévère avec une détérioration progressive de la maladie jusqu’à un stade ultime menaçant le pronostic vital, à moins que ce processus ne soit interrompu par l’extraction fœtale qui résout la maladie. Ce concept est mis en défi par les traitements expectatifs conservateurs qui seront détaillés plus bas et qui suggèrent, qu’une partie des patientes avec HELLP restent stables pour une durée considérable voir même s’améliorer temporairement. [32, 33, 34, 35, 36, 37] Il existe peu d’études sur la durée de l’expectative avant
l’extraction fœtale puisque, la plupart des auteurs préconisaient l’extraction fœtale une fois le diagnostic est confirmé. Après la délivrance, la majorité des patientes s’aggravent initialement avant de s’améliorer cliniquement avec un retour progressif aux taux normaux des enzymes hépatiques et des plaquettes. Dans une étude de 158 patientes avec le HELLP syndrome, Martin et al [32] ont trouvé que les plaquettes atteignent leur taux le plus bas entre 12 à 48 h du postpartum avant que l’amélioration ne commence entre la 48 et 72eme heure du postpartum. Une observation de prêt et une évaluation biologique répétée doivent être assurée après la délivrance où l’état des patientes peut se
détériorer d’abord avant de s’améliorer.
Des formes évolutives atypiques sont rare mais sont de pronostic grave pouvant menacer le pronostic vital maternel. Il peut s’agir d’un :
- HELLP syndrome persistant qui ne montre pas de stigmates d’amélioration ou voir qui continue de s’aggraver au delà de la 48heure du postpartum.
- HELLP syndrome sévère associé à des signes de défaillance viscérale (neurologique, rénale, cardiorespiratoire, CIVD, infection…)
5. Classification
Des systèmes de classification ont été suggérés pour permettre
d’identifier les patientes ayant un risque significatif de morbidité maternelle afin d’établir un pronostic, de guider l’intervention thérapeutique et d’en évaluer l’efficacité, et de fournir une plateforme commune pour pouvoir comparer des résultats des différentes recherches. Les 2 systèmes de
classification les plus utilisés ont été développés par des chercheurs dans les universités de Tennessee (Audibert et Al [38]) et Mississippi (Martin et Al [39])
(Tableau 6).
La Classification de Tennessee est basée sur le nombre des anomalies
présentes. Elle définit le HELLP syndrome “ complet” quand tous les critères de diagnostics sont présents. Le HELLP syndrome est dit “ partiel “ ou “ incomplet “ quand un ou deux critères manquent. Il peut s’agir d’un ELLP syndrome (absence de preuves d’hémolyse), EL syndrome (préeclampsie sévère associé à une élévation modérée des enzymes hépatiques), HEL syndrome (hémolyse et élévation des enzymes hépatiques sans
thrombopénie) ou LP syndrome (prééclampsie sévère associé à une thrombopénie) [38].
La Classification de Mississippi définit 3 classes selon le taux de
plaquettes le plus bas au cours de l’évolution de la maladie [39, 40].
La classe 1 correspond à une thrombopénie sévère de moins de 50.000/ml, La classe 2 à une thrombopénie modérée entre 50.000 et 100.000/ml, et
la classe 3, à une thrombopénie légère entre 100.000 et 150.000/ml
6. Pronostic
L’expression incomplète des critères de diagnostic ne porte pas les
mêmes risques que l’expression franche du HELLP syndrome. Audibert et a1 [38] ont trouvé que les patientes porteuses d’un HELLP syndrome complet ont le plus mauvais pronostic. Les patientes avec un ou deux critères
diagnostic ont un pronostic intermédiaire entre celui du HELLP syndrome complet et de celui de la prééclampsie sévère sans aucun critère du HELLP syndrome. Cependant, un HELLP syndrome partiel initialement, peut progresser et compléter l’expression du HELLP syndrome.
Parce que la classe 3 comprend un taux de plaquettes plus élevé que celui admis par d’autres auteurs, Martin s’est intéressé plus à la classe 1 et 2. Il a établit une relation entre un taux bas de plaquette et un risque élevé d’hémorragie du postpartum et une convalescence plus compliquée et plus
longue. En plus, il a rapporté que la délivrance était plus précoce chez les patientes de la classe 1 que celles de la classe 2.
Les 2 groupes de Tennessee ou même les 3 classes de Mississippi sont insuffisants pour décrire la multitude de scénario cliniques rencontrés par les cliniciens (antépartum Vs postpartum, présence ou absence de la douleur épigastrique, le degré des anomalies biologiques, les différents âges gestationnels). L’importance d’un group transitionnel est clairement démontrée par des cas de ruptures hépatiques chez des patientes avec un HELLP syndrome de classe 3 [41], et des rapports d’augmentation de la morbidité/mortalité chez les patientes présentant une prééclampsie associée à un HELLP partiel. [40]
Le développement d’une Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) constitue un risque particulier de complications additionnelles. Van Dam et al [42], dans leur étude prospective de 18 cas, ont trouvé qu’une CIVD franche s’est développée chez toutes les patientes présentant une complication mettant en jeu le pronostic vital et dans l’autre sens, aucune patiente ne présentant pas une CIVD n’a présenté une complication mortelle. La CIVD s’est souvent développée bien avant la présentation clinique des complications. Elle se développe souvent chez des patientes avec un hématome sous capsulaire du foie, une hémorragie du péripartum ou un hématome rétroplacentaire. Ces patientes présentent un risque significatif d’insuffisance rénale, d’œdème pulmonaire et de décès [2, 12].
En dehors des valeurs extrêmes, le degré du dysfonctionnement
hépatique ne corrèle pas avec le pronostic du HELLP syndrome. Barton et al [43] et Barton et Sibai [44], ont examiné dans 2 études la relation entre
l’imagerie et l’histologie hépatique et l’évolution clinique de la maladie. Ils n’ont pas pu démontrer une relation entre les anomalies biologiques, la sévérité de l’atteinte histologique du foie et les données radiologiques.
7. Complications
7.1. Complications maternelles
La gravité du HELLP syndrome réside dans la fréquence et la multitude des complications maternelles. La morbidité est catégorisée selon l’organe ou le système atteint et elle est stratifiée par le stade de la maladie selon la
classification de Mississippi [39]. Les différents constituants de ces catégories sont présentés dans le Tableau 7.
Complications Hématologiques : Le risque de survenue d’une
coagulation intravasculaire disséminée ; d’une hémorragie spontanée du post-partum ou le recours aux produits sanguins est au premier plan. La prévalence de la CIVD augmente de 0,5% dans la prééclampsie sévère à 17% dans le HELLP syndrome de classe I. Similairement, l’incidence d’hémorragies nécessitants une transfusion augmente avec l’aggravation de la maladie [2, 38, 40, 39, 45, 46]. L’incidence du recours au produits sanguins sous forme de culot globulaire ou de concentré plaquettaire varie selon les séries entre 10 à 55% [2, 47, 48]. Bien qu’un taux bas de plaquettes a été associé à taux élevé des hémorragies du postpartum, la transfusion prophylactique de plaquettes ne semble pas prévenir sa survenue.
Complications neurologiques / visuelles : La probabilité de développer une complication neurologique est 3,5 fois plus élevée dans le HELLP
syndrome classe 1 et 2 (2,2%) que dans le HELLP syndrome classe 3 et la prééclampsie sévère [39]. Il peut s’agir d’une crise d’éclampsie, d’un accident vasculaire cérébral, d’une hémorragie cérébro-méningé, des troubles de conscience ou un coma.
Les complications visuelles de types détachement rétinien, hémorragie du vitrée, cécité corticale sont peu fréquentes en proportion à la sévérité de la maladie (1,4% dans la classe 1 et 2). Elles sont le plus souvent réversibles avec une récupération complète entre 1 et 6 mois, sauf si un accident vasculaire cérébral ou une hémorragie cérébrale en est la cause.
Complications Rénales : La morbidité rénale augmente avec l’aggravation de la maladie [39]. Toutes les patientes qui ont présenté une nécrose tubulaire aigue dans la série de Mississippi, avaient un HELLP syndrome de classe 1. Dans la série de Tennessee, l’insuffisance rénale aigue a compliqué 3% des HELLP syndrome de classe 1 et 2 [2, 38]. Cependant, une atteinte rénale aigue a été décrite dans 33% et 54% des cas dans certaines séries internationales [49, 50] et été incriminé comme la première cause de morbidité maternelle dans un rapport Mexicain [51].
Complications Cardio-pulmonaires : La probabilité de développer une complication cardio-pulmonaire, en particulier l’œdème du poumon, double (X 2,2) dans le HELLP syndrome de classe 1 (22%) en comparaison avec la prééclampsie sévère sans HELLP syndrome. L’incidence générale de
d’un HELLP syndrome en postpartum ou d’un hématome rétroplacentaire ou la présence d’une ascite de grande abondance placent les patientes à un haut risque de complications cardio-pulmonaire [52].
Complications Hépatiques : Les complications hépatiques
catastrophiques sont relativement rares mais peuvent présenter une urgence chirurgicale difficile à gérer. La rupture / hémorragie du foie a affecté
seulement 1% des patientes avec un HELLP syndrome de classe 1 et 2 dans la série de Tennessee [2, 38]. Dans la série de Mississippi, seulement 3 patientes ont développé une complication grave (2 hématome sous capsulaire chez des patientes avec HELLP syndrome classe 2 et 3 et une rupture chez une patiente ayant un HELLP classe 1). Selon Wicke et al [53], au moins 20% des patientes avec une éventuelle rupture hépatique avaient un hématome sous capsulaire compatible avec la classe 3 de la maladie. Face à une hémorragie aigue ou un état de choc, une transfusion massive et une exploration chirurgicale ne doit pas être retardée. L’hémorragie hépatique intraparenchymateuse, l’infarctus hépatique et l’hématome sous capsulaire non rompue peuvent être gérés de façon conservatrice avec des produits sanguins.
Complications infectieuses / Sepsis : Les complications infectieuses sont plus fréquentes chez les patientes avec un HELLP syndrome que chez les patientes ayant une prééclampsie sévère (43% contre 20%) [2,45]. Au moins 3 variables sont incriminés : les corticoïdes, la transfusion et la délivrance par césarienne. L’utilisation de corticoïdes semble réduire les complications
infectieuses de 43% à 18% en réduisant le besoin de transfusion des produits sanguins. La césarienne double les complications infectieuses de 19% à 41%. Complications obstétricales : La délivrance par césarienne est plus fréquente chez les patientes avec un HELLP syndrome de classe 1 (16%) que dans la classe 2 (37%), classe 3 (33%) ou la prééclampsie sévère sans
HELLPS syndrome (48%). [39, 45] Le mode d’accouchement est fortement influencé par l’âge gestationnel, l’état maternofœtale, la classe de la maladie et l’utilisation des corticoïdes. Globalement l’accouchement par césarienne est associé à un doublement des complications maternelles
(cardio-pulmonaires, hématologiques et infectieuses) en comparaison avec la voie basse. De plus, le risque d’hématome rétroplacentaire, de placenta prævia, d’éclampsie et de lâchage de l’épisiotomie est plus élevé par rapport aux grossesses sans HELLP syndrome.
Mortalité maternelle :
Le HELLP syndrome expose à un risque significatif de mortalité
maternelle. Quoique le taux de mortalité est trop variable d’une série à l’autre, il semble s’approcher de 1,1 à 24% % [1, 2, 12]. La revue des décès montre que les patientes décédées ont souffert de défaillances multisystémique en association avec une éclampsie, une CIVD, rupture hépatique, détresse respiratoire ou sepsis. La majorité des décès surviennent sur un HELLP syndrome de classe 1 (60%) et sur des troubles neurologiques dues
principalement à des hémorragies/ accidents vasculaires cérébraux (les plus impliqués en autopsie : 45%) Figure 5 [54].
7.2. Complications fœtales
Similairement à la mère, au cours du HELLP syndrome, le fœtus est exposé à un risque élevé de morbidité et de mortalité principalement à cause de la nécessité de l’extraction fœtale avant le terme [26, 45]. Un retard de croissance intra-utérin et une souffrance fœtale sont encore plus fréquents après la 32emme semaine d’aménorrhée.
Quoique les taux de mortalités périnatales et néonatales tendent à augmenter en parallèle à la sévérité de la maladie, le pronostic dépend en premier lieu à l’âge gestationnel au moment de l’accouchement. [39,37, 55]. Le taux de mortalité périnatale s’étend de 56 à 367 /1000 naissances [26, 47, 57, 58, 59]. Les décès périnataux sont plus fréquents dans les grandes prématurités, en cas de retard de croissance intra-utérine ou d’hématome rétro-placentaire et chez les patientes qui se présentent à l’hôpital avec une souffrance fœtale aigue. Dans la série de Mississippi, le taux des mort-nés dans le HELLPS syndrome de classe 1 et 2 était trois fois plus important que dans le HELLP syndrome de classe 3 ou dans la prééclampsie sévère [39] en partie à cause du retard de croissance et de l’hématome rétro-placentaire. Le retard de
croissance intra-utérine peut se voir chez 39% des fœtus [39, 59, 60].
Malgré qu’une thrombopénie néonatale survient chez un nombre
considérable de nouveaux nés (38%) [59], il n’en résulte pas une plus grande incidence d’hémorragie intra-ventriculaire. [61,62]
Le pronostic à long terme des enfants issues des grossesses compliquées d’un HELLP syndrome est comparable à celui des enfants issues de
grossesses normales ayant le même âge gestationnel au moment de la délivrance. [62] Au cours des 4 premières années, la croissance staturo-pondérale des nouveaux nés hypotrophes est comparable à celle des groupes de contrôle [63]. Les nouveaux nés pesant moins de 1200g à la naissance ont un taux significativement plus bas d’infirmité psychomotrice à 3 ans de vie par rapport à un groupe de contrôle. [56]