Prise en charge de la personne âgée à risque de réhospitalisation précoce par le médecin généraliste

Un suivi rapproché et adaptatif

Les MG perçoivent le caractère urgent et la nécessité d’une prise en charge rapide de ces patients âgés à risque de réhospitalisation précoce. Ils ont donc des rendez-vous prioritaires.

-MG5 : _{​« S’ils appellent, ils ont des rendez-vous beaucoup plus courts ou des} visites beaucoup plus courtes. La liste est prête. Ce sont des gens qui sont “chauds”. Ces gens sont déjà cadrés en tant que chauds. »

-_{​MG5 ​: « Le secrétaire sait que quand ces gens-là appellent ils ont rendez-vous} dans les 24 heures ou dans la journée. »

Ils sont vigilants et attentifs vis-à-vis de ce type de patient. Ils anticipent la sortie d’hospitalisation pour agir précocement.

-MG7 : _{​« Effectivement on est plus vigilant par rapport à ce patient, qu’on mette} en place les préventions des chutes, le suivi de l’état nutritionnel. »

Pour certains MG, le suivi est rigoureux et régulier. Le délai moyen de suivi est de 1 mois.

-MG4 _{​: « Moi, je le vois déjà en sortie d’hospit, j’essaie de le voir régulièrement} au moins une fois par mois »

-_{​MG1 : ​« Je les vois systématiquement au moins une fois par mois »}

-_{​MG7 ​: « J’essaie de les voir systématiquement, j’aime bien les voir dès qu’ils} sortent de l’hôpital »

Pour d’autres, le suivi se fait au cas par cas. Le suivi semble se faire en fonction du motif d’hospitalisation.

-MG3 : _{​« Après, tout dépend de son état. Si c’est un patient qui s’est fait} hospitaliser pour son troisième pontage, c’est clair que je vais le voir rapidement. Je ne vais pas attendre trois mois pour le voir. C’est en fonction de la gravité de sa polypathologie Si c’est un patient à risque, un fumeur. C’est au cas par cas. »

-_{​MG5 ​: « Mais on essaie de les voir mais ce n’est pas systématique. Après ça} dépend de quelle hospitalisation ils sont sortis, si c’est une chimio, une insuffisance cardiaque ...ça dépend de la pathologie. C’est au cas par cas._{​ »}

Intérêt d’une visite à domicile systématique discuté

La VAD (visite à domicile) n’est pas systématique. D’une part, les MG considèrent qu’ils connaissent suffisamment bien l’environnement de leurs patients et donc, par conséquent, que la visite à domicile n’apporte pas de valeur ajoutée dans le suivi.

-MG6 : _{​« La VAD c’est bien pour voir l'état de la maison mais si tu le connais} déjà. »

-_{​MG6 : ​« Mr L. qu’on a encore hospitalisé lundi, ce n’est pas la peine d’aller} chez lui, je sais très bien comment il vit. Il est dans un cabanon perdu sur la route, il n'a pas de voisins... Il y a des escaliers pour accéder chez lui. Il refuse que sa femme conduise la voiture, il picole comme tout ! Donc voilà. Je le sais… »

D’autre part, l’isolement géographique constitue une barrière à la visite à domicile. -MG5 _{​: « Il y a des mecs qui sont à 40 bornes d’ici. Si t’as pas une grosse} voiture comme la mienne avec de bonnes roues, tu n’y passes pas. En milieu rural, il y a l’isolement social et l’isolement géographique. »

-_{​MG7 : ​« Ça dépend de l’environnement, vous avez des personnes âgées qui} sont complètements isolées donc ça va être difficile. »

Référents alertes et présents à domicile

Tous les MG s’accordent sur la nécessité de mettre en place des personnes physiques au domicile du patient pour être alerté sur l’état de santé du patient.

-MG2 : _{​« C’est plus important d’avoir une tierce personne intellectuellement} présente plutôt que de faire appel à un service particulier. Avoir un réfèrent c’est l’essentiel. Mettre des alertes, une personne alerte. »

-MG8 : _{​« Il me semble que multiplier les passages des professionnels de santé} médicaux et paramédicaux, évitent les hospitalisations. »

L’infirmière à domicile a un rôle privilégié. Les médecins généralistes leur font confiance et leur sont reconnaissant.

il y a quelque chose qui ne va pas. »

-MG2 _{​: « Pour l’infirmière quand il y a deux remèdes à donner, elle peut très} bien le prendre toute seule, par contre si elle n’est pas bien, si elle a de la fièvre, de la diarrhée, si elle ne mange pas, il y a quelqu’un qui va m’alerter. » -_{​MG8 : « Heureusement que nous avons des infirmiers, je leur met trois} passages par jour. »

-MG8 : _{​« Je m’entoure d’infirmiers qui savent bosser et franchement je leur} rends grâce »

Le kinésitherapeute sert également de référent alerte au domicile du patient. Cependant, les soins de kinésithérapie sont discutés en médecine de ville. -MG2 _{​: « Le kiné, la difficulté c’est qu’il y en a très peu qui se déplacent au} domicile. »

-_{​MG5 : « Pour le kiné il y a énormément de problèmes pour le domicile : pas} assez de kiné pour faire tous les domiciles et l’effectiveness. Souvent, le patient dit : “ il n’est venu que 10 minutes ...Il m’a fait marcher et il est reparti.” »

-_{​MG8 : « il va envoyer un bilan de kiné comme si le gars il avait 20 ans et qui} doit récupérer son genou après un accident de moto alors que c’est tout simplement une personne âgée qu’il faut faire marcher »