La priorisation

Pendant la dernière phase, celle de priorisation, la faiblesse ne vient pas forcément du signal lui-même, mais plutôt des autres signaux qui sont plus forts et donc plus prioritaires. Cependant si les barrières en amont (détection, pertinence, transmission), et surtout celle de transmission ont été franchies correctement (le signal a été détecté, perçu comme suffisamment pertinent et finalement transmis), il est fort possible que cette dernière le soit également. Si la personne pouvant agir a bien reçu le

agisse. Cette étape marque la fin de la vie du signal faible, en tant que signal faible, puisqu’il aboutit à une action (cette action étant proportionnée au risque potentiel annoncé par le signal). Cette partie est de loin la plus délicate en terme de recherche bibliographique, car en réalité elle dépend de la politique et de la culture d’entreprise. Nous ne pouvons présenter la politique globale de sanofi-aventis, c’est pourquoi nous axerons davantage cette partie sur les moyens dont disposent les acteurs pour prioriser leurs actions.

Le premier outil permettant d’aider un individu à prioriser ses actions est la matrice de criticité ou matrice de risque. Cet outil est déjà largement répandu chez les industriels. Il s’agit d’une matrice sur laquelle sont généralement représentés les niveaux de gravité en abscisse (à chaque niveau correspond à une gravité potentielle du risque) et ceux de fréquence d’occurrence en ordonnée. La troisième dimension de la matrice vient avec les couleurs : chaque couleur correspondant à un niveau de priorisation. Certaines entreprises utilisent une quatrième dimension : la célérité ou la détectabilité de l’évènement. Cette dernière dimension n’a pas été adoptée par toutes les entreprises. Le nom « matrice de risque » porte bien sa fonction, car le risque est la possibilité de survenance d'un dommage résultant d'une exposition à un danger ; il se trouve donc à mi-chemin entre le danger et sa conséquence. On voit bien que les deux axes représentent pour l’un la menace (par la fréquence) et l’autre la victime (par la gravité). Un exemple d’une telle matrice est présenté en figure 6.

3 2 1 1 2 3 F ré q u en ce Gravité Code couleur : Indésirable Améliorable Acceptable

Figure 6. Exemple de matrice de criticité

Cette matrice peut être plus ou moins précise, par exemple elle peut avoir plus de trois niveaux de gravité et de fréquence. Ensuite concernant les niveaux de gravité, ils seront calculés en fonction du contexte. Les risques concernant les sites peuvent être précisés sous trois formes : conséquences sur les personnes, conséquences sur le site

(matérielles), conséquences sur l’environnement. Par exemple on pourra avoir les deux tableaux de correspondance suivants :

Tableau 2. Correspondance des niveaux de fréquence – lié à la menace

Niveau Fréquence

1 Evènement concevable, mais presque impossible

2 Evènement ayant peu de chance de se produire dans l’année

3 Evènement se produisant au moins une fois par an

Tableau 3. Correspondance des niveaux de gravité – lié à la victime

Gravité Niveau

Personne Matériel Environnement

1 Blessure légère Atteinte sans

conséquence

Pollution maîtrisable et réversible

2 Blessure grave Endommagement du

matériel

Pollution réversible mais non maîtrisable

rapidement 3 Atteinte irréversible ou

mort d’une personne Destruction du matériel Pollution irréversible

Pourtant, s’agissant des signaux faibles, la gravité ne pourra être évaluée comme forte (sinon il ne s’agira plus de signaux faibles). Donc au mieux le signal, par rapport à notre matrice, sera coté à une gravité de 1 et une fréquence de 3, donc il sera améliorable. C’est bien tout l’espoir qu’il faut fonder sur ces signaux. Rappelons qu’il s’agit de signaux faibles, de par leur nature ils ne pourront être considérés comme forts, il ne faut donc pas oublier leurs enjeux : être détectés, suffisamment interprétés, transmis à une (ou la) personne pouvant agir, et aboutir à une action. Le principe d’une matrice d’évaluation est intéressant en soi. Mais il ne serait pas intéressant de mettre ces matrices « à l’échelle » pour les signaux faibles, puisque ce qu’on y entre sont généralement les conséquences de l’évènement redouté, et sans interprétation il n’y a pas d’évènement redouté et avec interprétation l’évènement serait de faible gravité. D’autres échelles seraient sans doute plus appropriées comme l’importance de l’anormalité, ou la fréquence d’apparition du signal.

les phases en amont permettent de donner un argumentaire suffisant au signal, alors il a de fortes chances d’aboutir à une action. Cet argumentaire pourra reposer sur un nombre de détections, une fréquence de récurrence du signal ; ou alors sur l’évènement qu’il annonce, la manière dont il a été interprété ; ou encore sur la manière dont il a été transmis, entre individus ou de manière détournée (papier, numérique, etc.). L’interprétation est la clé de voûte de ces trois phases pour la mise en place d’un argumentaire suffisant, car la moins sujette à un facteur émotionnel et par déduction subjective. C’est pourquoi il est intéressant que l’organisation favorise l’analyse des anomalies, incidents, et presqu’accidents. Bien entendu, en prévention, il est difficile d’évaluer la fréquence possible d’un évènement redouté, par rapport à la gravité, mais il peut être intéressant –en cas de gravité potentielle importante- de calculer la célérité de cet évènement pour la mise en place d’actions préventives. Cette analyse des anomalies33 pourra s’inspirer de différentes méthodes d’analyse d’accident telle la méthodologie du nœud papillon34. Cette dernière possède le désavantage de ne pas représenter l’ordre chronologique des évènements35, mais face à cela elle possède l’énorme avantage d’être simple d’utilisation et compréhensible rapidement par tous. Comme le montre la figure 7 un signal faible détecté (SF1) peut être à l’origine de la découverte d’autres signaux (SFx) annonçant différents évènements majeurs (EMx). Les signaux faibles sont donc ici des signaux qui, individuellement, peuvent paraître sans rapport avec l’évènement majeur, mais mis bout à bout aident à alerter sur la potentielle gravité de la situation. Il y a donc d’autres outils que la matrice de criticité qui lui sont complémentaires. La temporalité pourra souvent être différente pour un signal faible, i.e. la durée entre l’apparition du signal et l’apparition de l’évènement redouté pourra être plus ou moins longue. C’est pourquoi il faut tirer parti de cette durée pour optimiser la prévention, plutôt que de les laisser s’installer et d’entrer dans la routine.

33

Le terme “anomalie” peut aussi contenir les incidents et presqu’accidents, cela dépendra de la politique d’entreprise.

34

La méthodologie du nœud papillon est une approche type arborescente. Elle reprend celle de l’arbre des défaillances et celle de l’arbre des évènements, qu’elle combine autour de l’évènement redouté central pour former un nœud papillon.

35 _{Cette chronologie peut cependant s’afficher sur les étiquettes de l’arborescence, et leur probabilité}

Toujours concernant la priorisation du signal, nous souhaitions souligner l’importance de certains d’entre eux. Bien souvent, les signaux faibles sont le fruit d’une dégradation progressive, issue d’un phénomène de routinisation ou de normalisation de la déviance (Vaughan, 1996). Dans ce cas il est fort possible que des barrières de prévention existaient déjà, mais n’ont pas fonctionné ou ont été shuntées et les barrières restantes sont insuffisantes voire nulles. Si le signal faible montre que le système est arrivé à une déviation trop importante par rapport à la normale, alors là aussi il faudra prendre des mesures de prévention, voire simplement revenir à un état contrôlé. Les accidents de Flixborough en Angleterre (1974) et de Bhopal en Inde (1984) en sont de très bons exemples.

Etape 1 : détection du signal faible SF1 et première interprétation avec évènement majeur (EM1), il pourra y en avoir plusieurs (EMx).

Etape 2 : Recherche des causes de SF1, certaines ont pu être déjà

observées comme SF3.

Etape 3 : recherche des autres causes d’EM1.

Etape 4 : Ces causes donneront des indices sur d’autres signaux faibles à rechercher : une cause peut amener d’autres signaux faibles (par exemple C1’ peut annoncer SF1’), la cause peut elle-même être un signal faible (C2’=SF2’), ou encore une cause peut-être annoncée elle aussi par un signal faible (par exemple C3’

annoncée par SF3’).

2.4. Conclusion

En conclusion, nous avons vu que les signaux faibles pouvaient être définis différemment, non pas en les énonçant a posteriori, ni en en faisant une liste, mais en identifiant pourquoi ces signaux sont mal ou ne sont pas gérés. C’est pourquoi nous proposons un modèle à base de barrières s’opposant à la gestion des signaux faibles. Ces barrières permettent de pointer des premiers qualifiants pour les signaux : difficilement détectables, peu pertinents, difficiles à transmettre, non prioritaires.

Le modèle que nous proposons nécessite l’étude de champs variés. Afin de mener des études plus précises sur chacune d’entre elles, nous aurons besoin d’étudier davantage la littérature. Pour ce faire nous étudierons différents champs de la psychologie individuelle et de la psychologie des groupes. Ensuite, comme nous travaillons dans un milieu professionnel et sur plusieurs sites, nous devrons étudier les organisations, et les principaux outils propres à l’organisation ou transverses entre elle et les individus ainsi que d’éventuels autres champs scientifiques également transverses.