LES PRINCIPES TRANSVERSAUX

1) La démarche de « l’aller vers »

La démarche « d’aller-vers » est associée à une stratégie d’accompagnement personnalisé des personnes en situation de (grande) précarité, éloignées du système de droit commun et qui ont tendance à ne pas faire de demande - quelle que soit le type de structure -.

Si les publics cibles ont tendance à être associés à des populations stigmatisées (sans domicile fixe ; jeunes en errance ; usagers de drogues ; travailleurs du sexe ; personnes avec un trouble psychique ; personnes vivant en squat ou bidonville ; migrants, etc.) ; il peut également s’agir de personnes qui ne peuvent pas se déplacer (par exemple vers un lieu de consultation) pour diverses raisons²² :

- Impossibilité physique ou psychique (refus, déni, ...) ;

- Situation clinique de non-demande (enfants, adolescents reclus, personnes âgées, syndrome de Diogène, état d’inhibition…) ;

- Lorsqu’un tiers ne peut accompagner la personne en souffrance.

Le champ sémantique qui englobe les actions qui relèvent de « l’aller-vers » est vaste : maraude, équipe mobile, visite à domicile, action hors-les-murs, action sociale de proximité, prévention spécialisée, travail social de rue, permanence délocalisée, consultation avancée, etc. Cependant, peu d’articles scientifiques traitent de la définition de « l’aller-vers » plus généralement, comme en atteste un rapport récent²³, lequel s’essaye à en proposer les contours suivants :

- L’élément central de la démarche d’aller vers est le changement du rapport entre l’intervenant et le public ciblé ;

- Ce changement de rapport nécessite des adaptations de l’intervention et des intervenants ;

- C’est l’intervenant qui provoque la rencontre et va au-devant des personnes pour se présenter et initier la relation sur leurs lieux de résidence, de travail ou de sociabilités.

Nous retiendrons que cette démarche « d’aller vers » doit être entendue comme un levier de lutte contre le non-recours (et la non demande) aux droits et aux soins ; qu’elle permet de construire un lien de confiance – réciproque – avec des publics spécifiques avec comme objectif, à terme, de leur permettre de formuler une demande et ainsi de les « raccrocher » au soin. Ceci en procédant à une adaptation et à un ajustement des pratiques et des modes d’organisation et en développant un travail partenarial pluridisciplinaire.

Le travail amorcé avec les acteurs locaux lors de la phase de concertation a associé cette démarche

« d’aller vers » à différentes actions concrètes parmi lesquelles :

- Le rapprochement et l’adaptation des services aux populations (développement de consultations hors structures de santé, ...)

22Bulletin national Santé Mentale et précarité. Rhizome, n°68. Juin 2018.

23 Blanc A., Bertini B., Chabin-Gibert I., 2018. Etat des lieux des actions d’« aller-vers » à destination des personnes en situation de grande précarité en Ile-de-France. Rapport du département Précarité-PRAPS. 61p.

- Le renforcement des moyens en matière d’interprétariat (pour les consultations et les démarches administratives)

- La mise en place de « sentinelles sociale » ou de « guichet ouvert de proximité » (rôle de veille, d’orientation, d’accompagnement et de coordination)

- La formalisation, le développement et la valorisation du statut de Pair-Aidant.

2) La participation des usagers

Le terme de démocratie sanitaire apparu lors des Etats généraux du cancer et de la santé en 1998 est consacré par le titre II éponyme de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé. Il se traduit par la reconnaissance de droits individuels des usagers (consentement éclairé, droit à une information de qualité, ...), et de droits collectifs par leur expression dans des instances de participation. Ce principe de démocratie sanitaire est renforcé par la loi n°2016-41 de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016.Cette loi santé renforce les instances de la démocratie sanitaire (création des conseils territoriaux de santé²⁴, commissions des usagers dans les établissements de santé²⁵, création d’une union nationale des associations agrées des usagers du système de santé²⁶) et crée de nouveaux droits pour les usagers du système de santé²⁷. Elle souhaite « associer les usagers à l’élaboration de la politique de santé et renforcer leurs droits ».

Un consensus semble aujourd’hui s’orienter vers une approche plus globale et transversale : la démocratie « en santé ». Au-delà du patient-expert, de l’expert-profane ou patient partenaire, c’est au citoyen usager de santé qu’il faut faire confiance, dans une logique de co-construction avec l’ensemble des acteurs et ce en portant d’avantage les efforts sur le ressenti et le vécu des usagers. Ces derniers sont porteurs de différents savoirs, qu’ils relèvent de l’expérience vécue, de l’engagement associatif, de la consultation d’autres usagers ou encore d’analyse de la littérature grise (rapports, lettres de plaintes, ...) qui sont complémentaires à ceux des professionnels de santé et qui doivent être pris en compte.

Si le fait d’intégrer et d’impliquer les usagers dans le système de soin ne semble plus poser question, celle des modalités de participation reste à évaluer ainsi que celle de l’optimisation de cette participation qui apparaît comme émergente avec la mention de deux écueils à éviter : celle du risque de désengagement des usagers et celle de la participation-alibi²⁸.

A travers la participation des usagers, il sera donc question d’encourager une « démocratie sanitaire du quotidien » ou plutôt devrions nous dire une « démocratie en santé au quotidien », à travers différentes modalités de participation en fonction de la spécificité des actions à mettre en place dans le CLS du PETR Grand Quercy (transmission d’information ; consultation ; co-construction ; partenariat, cogestion, ...).

24 CTS

25 CDU

26 UNAASS

27 Lefeuvre K., Ollivier R., 2018. La démocratie en santé en question(s). Presses de l’EHESP.

28 Op-cit : La démocratie en santé en question(s).

3) L’accompagnement sur le parcours

En Santé Publique, la notion de parcours de santé renvoie à 3 étapes dans l’itinéraire du patient : 1) La prévention ; 2) Les soins et l’articulation Ville / Hôpital ; 3) L’accompagnement médico-social et social.

Promu dans le cadre de la stratégie nationale de santé, le parcours de santé doit coordonner les acteurs au bénéfice du patient.

Le parcours de santé est une notion de plus en plus convoquée par les acteurs du système de santé : face en particulier à l’augmentation des maladies chroniques et des affections de longue durée, elle répond au besoin de repenser l’intervention sanitaire et sociale de manière plus articulée et dans le sens d’une meilleure coordination des prises en charge autour de l’usager/patient. L’enjeu est de décloisonner et d’amener les professionnels des champs médico-sociaux à mieux travailler ensemble au service des personnes²⁹.

Le parcours c’est la prise en charge globale, structurée et continue des usagers du système de santé. L’enjeu étant d’organiser au mieux les parcours, en coordonnant les interventions de l’ensembles des acteurs et des secteurs impliqués (prévention, système de soins, services et établissements médico-sociaux et sociaux, collectivités locales, services de l’Etat d’organismes de protection sociale), dans l’objectif d’éviter les ruptures de suivi - très coûteuses pour la collectivité et au cœur des améliorations attendues par les usagers³⁰ -.

Plusieurs expériences « d’accompagnement sur le parcours » sont actuellement à l’œuvre sur le territoire du PETR Grand Quercy, à destination de différents publics : Pair-aidant (MDPH) ; Relais-Pair (CEIS) ; Accompagnant PFIDASS (CPAM) ; Référent Parcours (Programme de Réussite Educative - Grand Cahors).

D’autres vont être engagées très prochainement, c’est le cas du Département du Lot qui souhaite engager une démarche de « Référent de parcours » sur des situations adultes présentant un cumul de problématiques sociales et de ce fait, susceptibles d’être qualifiées de complexes et qui ne relevaient pas jusqu’à présent d’une coordination spécialisée. Le « référent de parcours » est un professionnel disposant d’une vision globale des interventions sociales qu’il coordonne, en accord avec la personne, en lien avec l’ensemble des intervenants susceptibles de l’accompagner (Cf. Plan d’action 1.2.3).

A travers les actions mises en place dans le CLS du PETR Grand Quercy, il sera intéressant de voir dans quelle mesure, en fonction du secteur d’intervention et des pratiques des acteurs, comment ces derniers s’inscrivent – ou pas – dans cette logique de « parcours » et pour quelles raisons.

29 Rencontre Nationale des ASV et projets territoriaux de santé. Les parcours de santé. Quelles réalités dans nos territoires ? Juin 2017.

Lyon. Fabrique Territoires Santé.

30 En sciences sociales, plutôt que de parler de « parcours de santé », on va plutôt mobiliser les notions d’itinéraire thérapeutique ou de trajectoire de santé. La notion d’itinéraire thérapeutique renvoie aux systèmes de représentation de la santé et de la maladie qui interviennent dans les choix et les stratégies effectués par l'individu dans son recours aux soins : le choix de ses traitements, de ses praticiens, et dans les façons de dire et de penser sa maladie et/ou sa guérison. Il s’agit d’une notion plutôt centrée sur l’individu, considéré dans son contexte. La notion de trajectoire de santé renvoie à l’organisation de la prise en charge de la maladie par les acteurs impliqués, professionnels de la santé et du social, patient, famille. Il s’agit de prendre en compte les différentes chaînes d’organisation de soins : actes médicaux, mobilisation de différents savoir-faire à différents moments, répartition des tâches entre acteurs, le tout d’un bout à l’autre du processus de la maladie et de la guérison. Ces trois notions sont complémentaires pour appréhender la question de l’accès aux soins et de la prise en charge des parcours de santé spécifiques.

Ces trois principes : l’aller vers, la participation des usagers, l’accompagnement sur le parcours répondent à une seule et même volonté - également mise en avant par le Plan National de Santé « Ma santé 2022 » - celle de replacer le patient et l’usager au cœur du soin.

D’autres principes transversaux seront présents en filigrane de chacune des actions mises en place dans le CLS du PETR Grand Quercy :

➢ Avoir une approche globale de la santé, selon la définition de l’OMS (Charte d’Ottawa -1986) ;

➢ Appréhender les soins de santé dans une double logique du CURE (« intervention thérapeutique ») et du CARE (« prendre soin de ») ;

➢ Privilégier une approche pluridisciplinaire en initiant de nouveaux partenariats et en encourageant un décloisonnement des pratiques professionnelles ;

➢ Favoriser les démarches en Santé Communautaire et permettre la participation et l’implication des habitants.