PREMIER DEGRÉ
3. STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES =
3.2.1. PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES 1 Effets indésirables des anticancéreu
Les cytotoxiques ne sont pas spécifiques des cellules cancéreuses et affectent également les cellules à division rapide, telles que celles du tissu hématopoïétique, des phanères, des muqueuses. Ce phénomène est à l'origine des nombreux effets indésirables des chimiothérapies. Ils dépendent du protocole utilisé, de la dose et de la sensibilité propre à chaque patient.
Les principaux effets indésirables des molécules utilisées dans le traitement du cancer sont décrits ci-dessous. (cf. figure 56 en annexe 15)
➔ Toxicité hématologique:
- leucopénie (polynucléaires inférieurs à 1 G/L): provoquée par 5-FU et capécitabine, acide folinique, oxaliplatine, irinotécan, raltitrexed. Elle représente un danger en raison de ses complications infectieuses.
- thrombopénie : 5-FU et capécitabine, oxaliplatine, raltitrexed. Elle se traduit par des purpura, épistaxis, gingivorragies, saignements digestifs, hématuries.
- anémie : 5-FU et capécitabine. Elle nécessite une transfusion lorsque le taux d’hémoglobine est inférieure à 7 g/dL. Elle se manifeste par une pâleur, asthénie, dyspnée, hypotension.
➔ Toxicité digestive :
- nausées et vomissements : 5-FU et capécitabine, oxaliplatine, irinotécan. Ces effets indésirables sont très fréquents : on estime qu'ils concernent 80 % des patients. Ces nausées et vomissements sont de différents types : ils peuvent être anticipatoires, apparaissant dans les 24 heures avant la cure, et liés à l’anxiété. Ils peuvent aussi être aigus, dans les 24 heures suivant l'administration de la chimiothérapie, ou retardés s’ils surviennent dans les jours suivants.
- diarrhées : 5-FU et capécitabine, acide folinique, irinotécan (à l'origine d'un syndrome cholinergique pouvant se traduire par des diarrhées précoces, ou des diarrhées tardives, plus de 24 heures après l'administration), raltitrexed, Régorafénib. Elles peuvent avoir de multiples origines (lésions de la muqueuse intestinale, stimulation du péristaltisme, infection due à l’immunodépression..). Si elles sont sévères, elles peuvent être à l'origine d'une déshydratation et d'une hypokaliémie.
➔ Toxicité cutanéo-muqueuse :
- mucites (et stomatites) : acide folinique, raltitrexed, 5-FU et capécitabine, acide folinique, régorafénib. Elles correspondent à une inflammation des muqueuses, notamment digestives, débutant par un érythème et évoluant progressivement en ulcérations à l’emporte-pièce. Ce sont des effets indésirables très fréquents, douloureux et responsables de dénutrition et sur-infections.
Figure 57 : Mucites [169]
- Syndrome mains-pieds (érythème palmo-plantaire réversible) : Il est fréquemment retrouvé avec capécitabine (50 % des patients), et régorafénib.
Il se caractérise par un érythème inflammatoire douloureux bilatéral pouvant évoluer vers une desquamation et la formation de crevasses.
Il est divisé en trois grades : le grade 1 correspond à la présence de dys- ou paresthésie, œdème sans douleur ou érythème et /ou inconfort n'entravant pas les activités quotidiennes ; grade 2 : érythème douloureux et œdème et/ou inconfort gênant les activités ; grade 3 :
desquamation humide, ulcération, vésication, douleur et/ou inconfort extrême empêchant de travailler ou de réaliser les activités quotidiennes ou la marche.
Figure 58 : Syndrome mains-pieds [115]
- Alopécie : particulièrement fréquente avec irinotécan (20 à 25% des patients), elle provoque la chute des cheveux et poils débutant 2 à 3 semaines après la cure. Habituellement, elle est réversible en quelques semaines à mois après l’arrêt du traitement.
- Atteinte inguinale : retrouvée fréquemment avec la capécitabine, elle peut être de différents types : sillons transversaux sur la table (lignes de Beau), modification pigmentaire, décollement proximal ou distal, paronychie (inflammation des replis de l'ongle). Ces atteintes peuvent être douloureuses et invalidantes, elles sont le plus souvent réversibles après l’arrêt du traitement, mais peuvent persister 6 mois pour les doigts et 18 mois pour les orteils.
Figure 59 :Lligne de Beau, et paronychies [170]
- Éruption cutanée et urticaire: retrouvées avec 5-FU et capécitabine, et avec les thérapies ciblées, particulièrement cétuximab ; rash cutané et desquamation avec régorafénib ; sécheresse cutanéo-muqueuse ; réaction acnéiforme; photosensibilisation, notamment avec la capécitabine.
Figure 60 : Eruption acnéiforme inflammatoire [171]
➔ Autres exemples de toxicités:
- anorexie, perte de poids: 5-FU et capécitabine, régorafénib - ischémie myocardique : 5-FU et capécitabine
- réaction anaphylactique, œdème de Quincke, bronchospasme, voir arrêt cardio-respiratoire : panitumumab, oxaliplatine
- neuropathie au froid, transitoire : oxaliplatine
- HTA et protéinurie : thérapies ciblées (particulièrement avec bévacizumab), régorafénib.
- paresthésies : oxaliplatine, par effet toxique sur les nerfs. Ces symptômes peuvent être douloureux et handicapants.
- fatigue, dysphonie: régorafénib - fièvre, infections: régorafénib
3.2.1.2.
Complications de la chirurgie
Les complications liés à la chirurgie du cancer colorectal dépendent de nombreux facteurs, du type de chirurgie réalisée, et de l’état de santé du patient.
Ils peuvent intervenir très rapidement après l'intervention, ou à distance.
Ils comprennent surtout des nausées et vomissements, majoritairement liés à l’anesthésie générale ; une dénutrition ; des douleurs, dues aux séquelles de l’opération ou à des complications ; des saignements plus ou moins importants ; des troubles gastro-intestinaux; lymphœdèmes; risques de thrombose, notamment en raison de l'immobilisation post-chirurgicale et qui peut être prévenue par la prescription d’héparine; des problèmes de cicatrisation tels que l'apparition d'une déhiscence, ou d'une éventration, beaucoup plus grave; et des complications infectieuses, pouvant aller de l'infection de la plaie à la péritonite. Des antibiotiques sont souvent prescrits en prévention de ce risque.
Pour les patients stomisés, les principales complications précoces sont la désinsertion, abcès, nécrose, fistule, éviscération, et hémorragie. Les complications tardives sont : l'irritation cutanée péri-stomale, la sténose, prolapsus, éventration, saignement tardifs, insuffisance rénale, déshydratation, troubles ioniques et carences nutritionnelles.
3.2.1.3.
Complications de la radiothérapie
Les effets indésirables de la radiothérapie sont liés à l'atteinte par les rayons des tissus sains environnant la tumeur. Ainsi, dans le cas du cancer du rectum, les effets concerneront essentiellement les organes du bassin.
Ils dépendent de l’étendue et configuration de la lésion à traiter, de la dose délivrée, de l’état général du patient, et des autres traitements mis en place.
Dans la plupart des cas, ils apparaissent en cours ou en fin de traitement: cystite ; rectite et anite, pouvant se manifester par des selles fractionnées et glaireuses, avec parfois des traces de sang, des douleurs, et des brûlures ; crises hémorroïdaires ; inflammation et prurit vaginal chez la femme ; troubles intestinaux, tels que diarrhées, ténesmes, épreintes et coliques ; des troubles cutanés tels que des érythèmes ou détérioration de la peau ; perte d’appétit ; fatigue.
Ils peuvent aussi survenir à distance : troubles intestinaux ; baisse du tonus du sphincter anal ; œdème ; douleurs et inflammation des muqueuses colorectales : iléite et rectite; radiodermite chronique : atrophie sèche, sclérose, dépigmentation, télangiectasies apparaissant 18 mois à 2 ans après l'irradiation. [84]