PATIENTS À RISQUE TRÈS ÉLEVÉ

Ces patients sont également exclus du programme de dépistage organisé pour dépendre d’une _{​prise en charge spécialisée qui consiste en une ​consultation} gastro-enterologique avec _{​chromoendoscopie, mais aussi d'une ​consultation} d’oncogénétique_​.

Il s'agit des individus porteurs ou potentiellement porteurs d’altérations génétiques constitutionnelles, plus particulièrement du syndrome de Lynch et de la polypose adénomateuse familiale (liée à la mutation du gène APC ou du gène MYH).

Les signes évocateurs de ces prédispositions génétiques, pouvant faire suspecter un risque très élevé de cancer colorectal, et à adresser à un gastro-entérologue et à un oncogénéticien, sont:

- _{​la survenue du cancer avant 50 ans (voire avant 60 ans) .} - _{​deux antécédents personnels de cancer colorectal .}

- _{​des antécédents familiaux de cancer colorectal avant 50 ans.}

- des antécédents familiaux de cancer colorectal chez des apparentés au premier degré.

- la présence de plusieurs cas de cancers colorectaux dans la même branche familiale, quelque soit l'âge des patients au moment du diagnostic

- _{​la présence de cancers multiples du côlon, apparus en même temps ou de façon} différée, et qui ne sont ni des rechutes ni des métastases.

Cette consultation d'oncogénétique s'adresse donc aux individus dont les antécédents médicaux, personnels et/ou familiaux, sont évocateurs d'une forme héréditaire de cancer colorectal.

Elle a pour objectif de mettre en évidence une éventuelle mutation génétique héréditaire à risque très élevé de cancer colorectal chez un individu, et de permettre un suivi et une prise en charge adaptée au profil du patient.

Dans le cas d'un patient prédisposé héréditairement et ayant développé ce cancer, on parle de cas index. Pour les individus non malades de sa famille à forte probabilité d’être porteuse de l’altération génétique, on parle de cas apparentés.

Le dépistage et diagnostic de ces prédispositions génétiques sont mis en œuvre dans le cadre du dispositif national d’oncogénétique : il comprend 148 sites de consultation dans 104 villes en France, et de 26 laboratoires réalisant les tests génétiques prescrits lors des consultations d'oncogénétique.

La première consultation d'oncogénétique s'adresse dans la mesure du possible au cas index d'une famille. Elle consiste à recueillir les informations médicales du patient, à reconstituer son histoire personnelle et familiale, à construire l'arbre généalogique de sa famille et à effectuer un test génétique.

Ce test est réalisé _{​via une prise de sang par l'un des 25 laboratoires d'oncogénétique. S’il} identifie une altération génétique constitutionnelle responsable d'une augmentation du risque de cancer colorectal, le test est alors proposé aux cas apparentés. [67][62]

→ ​Dans le cas du cancer colorectal lié au syndrome de Lynch _{​, en 2017, l'HAS a décliné le} dépistage et le suivi en fonction des résultats fournis par les consultations d'oncogénétique, selon les trois situations suivantes :

- le patient présente une mutation avérée et identifiée pour le syndrome de Lynch: chromoendoscopie tous les ans ou tous les deux ans à partir de vingt ou vingt-cinq ans, ou cinq ans avant le cas index familial (premier cancer le plus jeune de la famille)

- le patient est non porteur de la mutation identifiée dans la famille pour le syndrome de Lynch: sortie de la surveillance spécifique pour individus à risque très élevé.

- il y a pour le patient une suspicion familiale mais sans mutation identifiée à l'issue de la consultation pour le syndrome de Lynch: chromoendoscopie tous les ans ou tous les deux ans.

→ Dans le cas de la ​polypose adénomateuse familiale _{​, l'HAS a décliné le dépistage selon} trois situations :

- une mutation liée au gène APC est identifiée chez le patient : recherche de la mutation chez tous les apparentés au premier degré ; surveillance dès l'âge de 10-12 ans, et coloscopie tous les ans ou tous les deux ans jusqu'à la chirurgie (colectomie préventive).

- on identifie une mutation bi-allélique liée au gène MYH chez le patient : recherche de la mutation chez tous les frères et sœurs du sujet ; surveillance à partir de 20 à 30 ans, avec chromoendoscopie. La suite de la prise en charge dépendra du contexte.

- mutation non identifiée à la suite de la consultation d'oncogénétique : chromoendoscopie chez parents, frères et sœurs au moment du diagnostic du cas index. Chez les enfants du cas index, réalisation d'une chromoendoscopie à partir de 10-12 ans. [67][62]

Ainsi, un suivi spécialisé multidisciplinaire sera ensuite mis en place en fonction des résultats de ces examens individuels, mutations génétiques, lésions découvertes, profil et antécédents _{​(cf. figure 38 en annexe 10).}​Pour faciliter ce suivi personnalisé tout au long de la vie, les programmes de suivi en oncogénétique ont été mis en place par l’Institut national du cancer en 2009. [67]

Figure 39: Stratégies de dépistage du cancer colorectal en fonction du niveau de risque de cancer colorectal [62]

La Haute Autorité de Santé et les Gastro-Entérologues ont établi des recommandations précises pour le suivi des personnes ayant subi l’exérèse de polypes ou de cancers colorectaux, elles seront abordées dans la partie sur le suivi suite au traitement du cancer colorectal.

2.5.

DIAGNOSTIC

Il peut être réalisé suite au dépistage relevant une anomalie, qu'il soit organisé via le test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles, ou individuel via la coloscopie, chromoendoscopie ou coloscanner.

Il peut aussi être fait suite à l'apparition de signes cliniques, amenant le patient à consulter son médecin traitant, qui l'orientera vers un gastro-entérologue.

Un bilan diagnostique va alors être réalisé. Il se compose de plusieurs étapes : un bilan initial et d'un bilan d'extension, et est suivi d'un bilan pré-thérapeutique.

Le diagnostic permet de confirmer, ou non, la présence d'un cancer colorectal, et de l'identifier clairement : le type de cancer dont il s'agit, l'emplacement, et son étendue, correspondant à un stade.

Ce diagnostic complet identifiant précisément le type de cancer colorectal dont est atteint le patient permettra ensuite d’élaborer le traitement le plus adapté.

2.5.1.

SYMPTOMATOLOGIE

Le diagnostic du cancer colorectal doit être évoqué devant les signes cliniques suivants :

- rectorragies, même en cas de pathologie hémorroïdaire patente (et plus rarement, selles glaireuses)

- anémie ferriprive sans cause évidente

- symptômes digestifs peu spécifiques, en particulier après 40 ans, d'apparition récente ou récemment modifiés: troubles du transit, alternance de diarrhées et constipations; vomissements ; douleurs abdominales

- augmentation du volume abdominal

- masse à la palpation abdominale ou au toucher rectal

-syndrome rectal: faux besoins ; ténesmes (contraction spasmodique douloureuse accompagnée d'une sensation de brûlure au niveau du rectum ou sphincter anal, avant ou après les selles, entraînant une envie constante d'aller à la selle) ; épreintes (douleur abdominale au moment d'aller à la selle accompagnée d'une contraction répétitive du côlon et du rectum, se traduisant par une fausse envie pressante d'aller à la selle) ; efforts d'expulsion des selles douloureux et inefficaces

- altération de l’état général (perte d’appétit, amaigrissement, fatigue, etc);

- symptômes de complications nécessitant une prise en charge en urgence: occlusion intestinale (se manifestant par des douleurs abdominales, augmentation du volume abdominal, vomissements, absence d’émission de gaz et pouvant engendrer une perforation intestinale) ; péritonite (infection du péritoine pouvant faire suite à une perforation intestinale).

Ils doivent être décrits aux individus au cours du dépistage organisé, et présentés comme des motifs de consultation. En effet, ils doivent conduire à une exploration, même après un test de dépistage négatif.

Souvent, le cancer colorectal est longtemps asymptomatique: ces signes peuvent apparaître tardivement, d'où l'importance du dépistage. [69][71]

Le diagnostic commence donc souvent par la consultation par le patient de son médecin traitant. Si les symptômes évoqués précédemment sont présents, que le test immunologique de dépistage du cancer colorectal est positif, ou que le médecin traitant juge que le patient est à risque élevé ou très élevé de cancer colorectal, il oriente alors le patient vers une consultation avec un gastro-entérologue pour la réalisation d'examen complémentaires.