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5-2-3 : la preuve du lien de causalité certain entre les fautes organisationnelles et les dommages :

KHEDHIR I née AMRI Mannoubia, partie civile n° 512 demeurant 16 rue de la Martinique Appt 591 - 31100 TOULOUSE

M. Luis URIBELLAREA subissait une intervention chirurgicale (remplacement valvulaire aortique par une hétérogreffe péricardique) lorsque est survenue l'explosion ; il résulte de l'expertise du professeur ESCAR, que la porte principale de la salle d'opération a été soufflée et que pendant une trentaine de

II- 5-2-3 : la preuve du lien de causalité certain entre les fautes organisationnelles et les dommages :

De jurisprudence constante de la chambre criminelle de la Cour de Cassation, dans les poursuites pour homicides et blessures involontaires, le juge doit nécessairement vérifier l'existence d'un lien de causalité entre la faute et le dommage, lien dont le caractère certain doit être démontré pour justifier des poursuites. Le droit pénal est un droit qui s'interprète strictement ; il s'agit là d'un pilier de notre démocratie.

En l'état, le tribunal considère que les dommages ou préjudices étant patents (décès, blessures, dégradations) et la preuve des fautes organisationnelles, dans l'enchaînement causal retenu par l'acte de poursuites, démontrée, demeure la question essentielle du lien de causalité.

En l'espèce, les fautes ci-avant développées étant toutes en lien avec la possibilité de créer les conditions nécessaires au croisement de ces deux produits incompatibles dans des conditions autorisant la mise en détonation des tas de nitrate, le dernier maillon de cet enchaînement causal que nous devons apprécier se confond avec la cause de l'initiation : Qu'en est-il de la présence ou non de DCCNA dans la benne litigieuse ? Cette preuve est-elle objectivement rapportée ? dans la négative, peut-il être envisagé d'appliquer à la situation soit la notion de faisceau d'indices, un renversement de la charge de la preuve ou encore la preuve négative ?

*

A l'audience, M. BIECHLIN a fait état d'une étude probabiliste, non communiquée au tribunal, selon laquelle la probabilité de la survenance de la catastrophe, telle que ressortant de l'acte de poursuites, serait insignifiante.

Le tribunal ne partage pas cette opinion. En faisant une analyse plus globale du fonctionnement de l'usine, on observe qu'en se plaçant dans la perspective de l'acte de poursuites, la probabilité d'occurrence, sinon d'un sinistre majeur du moins d'une réaction violente, s'était singulièrement accrue quand on observe l'évolution des services :

c'est ainsi qu' :

- à partir du milieu des années 1980 et la fermeture de l'atelier NPK, le stock de nitrate d'ammonium déclassé va passer d'une cinquantaine de tonnes à 300 puis à 500 tonnes,

- alors que jusqu'en 1996, les photographies communiquées par la défense attestent que le nitrate n'y est pas regroupé en un seul tas, mais se présente sous une forme discontinue, peu favorable à la propagation d'une détonation, et s'avère éloigné de la porte d'accès situé à l'ouest, par suite du réaménagement du bâtiment ce nitrate est regroupé en un tas unique,

- par suite de ce réaménagement, et la création de l'entrée à l'est, les nitrates provisoirement déposés dans le box et la couche qui se constitue au sol sont exposés au vent d'autan humide; cette orientation et l'hygroscopie du produit entraînent, de fait, la formation, par temps humide, d'une solution saturée en surface de cette couche, propice à l'interaction du nitrate avec tout composé placé à son contact,

- la multiplication des intervenants au 221 va conduire la société GRANDE PAROISSE à confier à la société SURCA, spécialisée dans les déchets, le soin de transférer au terme d'un avenant, le contenu des bennes orange de refus de criblage et permettre ainsi à M. FAURE de connaître ce silo et l'inciter, le 19/09, à prendre l'initiative de récupérer ces fonds de sacs,

- au niveau de la filière des déchets, il y a un manque évident de coordination directement imputable à la société Grande Paroisse qui a scindé le suivi des déchets entre un service environnement chargé de superviser les objectifs en terme d'environnement, le service SGT chargé d'assurer au quotidien l'exécution du contrat, lequel a été confié à la SURCA, entreprise sous traitante qui n'emploie qu'un salarié isolé sur le site, M. FAURE, et enfin des responsables d'atelier censés suivre le sort de leurs DIS, mais dont on relève le relatif désintérêt, à l'exception du chef de l'atelier RF. On observe ainsi, au coté d'ateliers de production "verticalisés", parfaitement maîtrisés par Grande Paroisse, une gestion des déchets, service "transversal", confié à une entreprise extérieure, dont le salarié est peu encadré, dépendant de plusieurs services de GP et qui s'est vu confié au fil du temps de multiples tâches dont certaines sans consignes : l'absence de coordination entre ces deux organisations verticalisées et transversales explique les carences observées qui font que les producteurs de déchets ignorent le travail de la SURCA qui n'est pas contrôlé, l'agent de l'entreprise extérieure n'ayant pas de réel référent.

Au surplus, à partir du début de l'année 2001, dans un contexte particulier, illustré par une recrudescence des accidents de travail et l'inquiétude exprimée par les représentants des salariés relativement à un relâchement du respect des consignes de sécurité tant par les entreprises extérieures que par les propres agents statutaires GP, au grand étonnement de M. BIECHLIN (cf. Compte-rendus du comité d'établissement) qui néanmoins communiquera à ses personnels, la veille de la catastrophe, une note rappelant la nécessité de veiller au respect des consignes, on relève une aggravation des dérives ou fautes organisationnelles ci-avant développées :

- non respect de la décontamination des matériaux ou sacs souillés de chlore : à l'atelier ACD, le soin requis par l'autorité préfectorale aux déchets chlorés n'est plus respecté : c'est ainsi que la décontamination de la sacherie, que le responsable adjoint de l'entreprise extérieure TMG, M. TINELLI, s'estime en mesure de ne pas respecter, n'est plus vérifiée systématiquement, ou que l'on reporte sur d'autres (l'agent de la SURCA) le soin de vérifier une décontamination qui incombe à GP,

- organisation d'un grand nettoyage de l'atelier ACD en pleine période de vacances estivales, dans la perspective d'un audit environnemental,

- extension de la collecte des sacs usagés à l'ensemble des ateliers de production sans concertation, ni information de la direction de l'usine, ni mise à jour de la documentation maîtrisée,

- absence de consignes d'exploitation du bâtiment 335,

- non respect des consignes prescrites en matière d'obligation du pré tri imposées aux exploitants GP (gel de la benne, mesure corrective à la charge de l'exploitant après identification du produit, rédaction d'une fiche d'anomalie),

- non respect de la consigne d'exploitation du 221 qui n'autorise pas l'entrée de produits venant de la filière des déchets (la société Grande Paroisse le proclame haut et fort : ce bâtiment n'est pas un dépotoir) et du principe retenu par la CEI, imposant le contrôle des flux non conforme aux consignes,

ces dérives organisationnelles se cumulent à l'approche de la catastrophe avec des circonstances conjoncturelles qui contribuent au processus :

- humidité de l'atmosphère depuis deux jours (le même déversement de benne contenant du DCCNA proposé par les experts judiciaires par temps sec n'aurait entraîné aucune réaction chimique détonique),

- une quantité de fonds de sacs collectés dans le local 335 telle, qu'elle va nécessiter l'emploi d'une benne,

- une disposition spatiale des tas de nitrate et notamment celui se trouvant dans le box adossé contre le muret, cet élément ayant pu favoriser la transmission de la détonation au tas principal;

Pour autant, et pour parvenir à la détonation des tas de nitrates, cet enchaînement de fautes ou dérives organisationnelles et de circonstances conjoncturelles impose la preuve que du DCCNA se trouvait dans la benne blanche litigieuse. Cela est-il possible ?

A cette question, la réponse est indubitablement positive :

- le vidage de sacs ou pelletages au sol du local 335 d'une quantité limitée de dérivés chlorés, selon les différentes versions données par M. FAURE, observation faite que le chlore pouvait se trouver mélangé avec de l'acide cyanurique, a pu échapper à l'opérateur ainsi que nous l'avons développé précédemment ;

- la présence d'un sac de DCCNA non lavé à l'intérieur de ce bâtiment contenant encore des granulés en quantité inconnue, faute par M. DOMENECH, membre de la CEI, d'avoir communiqué les résultats de l'analyse qu'il aurait confié au laboratoire de Rouen, confirme la possibilité de présence de chlore dans le bâtiment et donc, par le biais de secouage ou de pelletage de produits au sol, dans la benne.

- la présence hypothétique de dérivé chloré, de couleur blanche, au fond d'une benne de même couleur, ne peut être exclue car on sait que les bennes ne sont pas lavées par la Surca mais seulement "balayées" bien que celles-ci puissent être utilisées indifféremment sur l'ensemble du site.

Les résultats négatifs des analyses sont-ils probants ? A cette question, la réponse est négative.

- l'ampleur de la détonation et la présence massive de nitrates a fait disparaître les traces du composé "initiateur" que celui-ci, soit un explosif intentionnel ou le NCL3, explosif se constituant "naturellement" par simple contact de NA et DCCNA en présence d'humidité.

- les résultats des échantillons prélevés au sol deux mois après la catastrophe, par la police judiciaire ne pouvaient être positifs si l'on suit les dernières déclarations de M. FAURE qui a indiqué avoir balayé le reste des DIS (fonds de sacs) se trouvant au sol, les avoir mis dans un container d'ordures ménagères (!) et avoir ensuite lavé au jet d'eau le sol. Alors, en conclusions en avons nous la preuve ?

Sur cette question de la présence de DCCNA dans la benne, le juge d'instruction a considéré notamment que :

- "Le fait que le sac de DCCNA objet du scellé n °demi grand 14 ait été retrouvé le 27 novembre 2001 non lavé et qu'il ait contenu le 3 octobre 2001 encore suffisamment de produit pour permettre à Joseph DOMENECH d'en prélever une partie pour le faire analyser ne constitue pas le seul élément permettant de retenir que des résidus de DCCNA se trouvaient à l'intérieur lorsqu'il a été transporté dans le bâtiment 335.

- Thierry ALGANS explique en effet que depuis juin 2001, date à laquelle il a commencé à être dépêché par son employeur, la société FORINSERPLAST pour y récupérer les emballages vides, il a pu constater que plusieurs d'entre eux étaient des emballages de produits chlorés. Invité à préciser comment il pouvait être aussi formel, ce témoin répond aux enquêteurs que "sans être spécialiste, l'odeur caractéristique du chlore était tellement forte et nous piquait aux yeux, qu 'il n y avait aucun doute à ce sujet " (D 2542).

- Alain CHANTAL, chargé par Jean Claude PANEL d'effectuer l'inventaire du bâtiment 335 le 24 septembre 2001 soutient avoir vu et comptabilisé approximativement une dizaine de sacs de divers produits chlorés, du même genre que celui figurant sur la photographie que lui présentent les enquêteurs, sur laquelle apparaît le sac de DCCNA objet dû scellé demi grand 14 (D 6844). Lors d'une confrontation organisée entre eux, le premier précisera avoir

"identifié ces sacs provenant de l'atelier chlore à leur inscription " (D7143/ D 182 ). La comparaison entre ces déclarations relatives à la constatation de la présence d'emballages ayant contenu des produits chlorés dans le bâtiment 335 antérieurement et postérieurement au 19 septembre 2001 établit ainsi avec certitude que celui découvert par les membres de la commission d'enquête interne et les enquêteurs s'y trouvait bien ce jour là, aucun élément du dossier ne permettant d'établir par ailleurs qu'il ait pu être déposé par la suite, c'est à dire entre la date des opérations sus décrites de Gilles FAURE et celle de sa découverte par Joseph DOMENECH. Lors du transport effectué le 27 novembre 2001 dans ce bâtiment, les enquêteurs procèdent au prélèvement de balayures au niveau du sol mais les analyses de ces prélèvements effectuées par l'expert François BARAT ne peuvent procéduralement être exploitées à la suite de l'arrêt

de la Chambre de l'Instruction de la Cour d'Appel de TOULOUSE du 4 décembre 2003 (D 2118 D 2178 D 3990 B-II- 4 ). Une nouvelle analyse de ces scellés, confiée à l'expert Gérard VILLAREM ne permet pas à ce dernier de se prononcer sur la présence de DCCNA parmi ces balayures notamment par suite de la disparition de tout produit à l'intérieur du scellé demi grand n 2, effectué à l'emplacement où Gilles FAURE a procédé au remplissage de la benne.

- Cet expert est cependant en mesure de mettre en évidence des traces de DCCNA sur le scellé demi grand n 73 correspondant à l'un des 2 big bag d'acide cyanurique découverts dans un tas de sacs vides entre les deux portails du bâtiment et les bennes, plus exactement parmi les traces d'agglomérats blancs et des poussières déposées à l'extérieur de ce sac.

- Le fait que celui ci se soit trouvé déposé au sol à quelques mètres du lieu des opérations effectuées par Gilles FA URE démontre que du DCCNA se trouvait dans cette zone à l'intérieur du bâtiment 3 3 5 (D7036).

- Ces traces de DCCNA dont l'existence est avérée à deux reprises sur des sacs ayant fait l'objet de manipulations par Gilles FA URE antérieurement au remplissage de la benne ou pendant celui-ci, ainsi que l'analyse des déclarations de ce dernier sur les conditions dans lesquelles il a procédé, démontrent que ce produit a été pelleté avec d'autres à l'intérieur de ce contenant."

Au terme des débats, le tribunal considère sur ces différents points :

- qu'indiscutablement, nous pouvons affirmer, nonobstant les interrogations exprimées par la défense sur ce point, qui suppute une machination..., que ce sac de DCCNA se trouvait bien présent dans le local le 19 septembre 2001, date de la constitution de la benne blanche litigieuse.

En effet, la comparaison de l'inventaire établi par l'équipe de M. PANEL qui mentionne la présence de trois sacs d'acide cyanurique (mais aucun de DCCNA) et du procès-verbal de perquisition en date du 27 novembre 2001, lequel fait état de la découverte dans ce local de deux sacs d'acide cyanurique et d'un sac de DCCNA démontre, sans conteste possible que l'erreur de l'inventaire de la CEI porte sur une confusion entre un sac d'acide cyanurique et un sac de DCCNA (ces sacs provenant du même atelier sont relativement proches l'un de l'autre au point que MM. MOTTE et DOMENECH, au vu des photographies qu'ils avaient prises dans ce local le 3 octobre 2001, considéreront qu'il y avait deux sacs de DCCNA et non pas un... ce qu'ils mentionneront dans les rapports d'étape avant de rectifier leur méprise, contribuant un peu plus à la confusion et à susciter les suspicions des parties civiles).

- la présence de ce sac de DCCNA, manifestement perforé lors d'une opération de manutention le 16 juillet 2001, selon la traçabilité du lot dont il faisait partie, non lavé, dans lequel M. DOMENECH a pu faire un prélèvement de produits aux fins d'analyse (dont on ignore les résultats) mais comprenant

indiscutablement du chlore, atteste de la présence de dérivé chloré dans ce local et compte tenu de la pratique dit du "secouage des sacs" destinés à éviter que la société FORINSERPLAST ne se trouve confrontée à des DIS, à la possibilité de présence de dérivé chloré au sol ; s'agissant de la quantité de produits, il faut conserver à l'esprit que pour parvenir à la mise en détonation des tas de nitrates, l'avis des experts judiciaires a évolué pour passer de 500 kgs de DCCNA à un kilo ou plus de ce produit.

La technique de vidage des sacs de DCCNA perforé, par gravitation, en suspendant le GRVS perforé au dessus d'un sac vide, permet de transférer le contenu par l'ouverture d'une chaussette située sous le sac. Cette technique rend peu probable la présence de quantité conséquente de ce produit à l'intérieur du sac ; toutefois, il résulte des propres déclarations de M. DOMENECH (cote D 136) qu'il a pu récupérer le 2 octobre 2001 quelques dizaines de grammes de produits pour analyse ; même si M. SOUHIA a pu préciser que lors des opérations de nettoyage de l'atelier ACD, il a été amené à fermer les chaussettes... ce qui ne permettrait pas d'exclure que ces intérimaires aient employé des sacs type DCCNA ou ATCC pour y mettre des poussières, les photographies prises par MM.

DOMENECH et MOTTE semblent confirmer que lors de leur découverte du GRVS en question, celui-ci avait sa "chaussette" ouverte.

- les déclarations de M. ALGANS quant à la découverte de sacs de dérivés chlorés depuis juin 2001 sont à prendre avec précaution, l'intéressé n'ayant pas pu préciser la particularité de ces sacs avec leur "chaussette" inférieure ; en toute hypothèse, sa déclaration confirme l'extension de la collecte des sacs usagés à toute l'usine, mais ne permet pas d'avoir des précisions sur ce qu'il en est précisément le 19 septembre 2001.

- en ce qui concerne les déclarations de M. CHANTAL, il semblerait que la découverte d'une dizaine de sacs de dérivés chlorés renvoie en réalité à la dizaine de sacs provenant des ateliers sud ; en toute hypothèse, le nombre de sacs, ainsi que M. FOURNET l'avait considéré devant le juge d'instruction est quelque peu indifférente, ce qui pose problème c'est que l'on ait pu envisager de laisser ces produits se croiser dans un local, observations faites que compte tenu de la masse considérable de sacs usagés récupérés le 19 septembre (plus de trois tonnes), il ne peut être exclu que d'autres GRVS de l'atelier ACD aient été emportés vers FORINSERPLAST et que leur contenu éventuel ait été au préalable "secoué" au sol, sans être, dans ces conditions, enregistrés dans l'inventaire de la CEI ou le PV de perquisition du 27 novembre.

- s'agissant de la localisation des sacs dans le local 335, il y a lieu de préciser que l'on ne peut en déduire aucun élément probant : le dossier atteste que les opérations d'inventaire auquel la CEI a fait procéder a entraîné un grand chambardement dans ce local, hors la présence de M. FAURE, démarche incompréhensible dans la mesure où c'était le seul à connaître la nature des sacs entreposés et leur disposition au sein de ce local, avant que les policiers n'établissent leur procès-verbal le 27 novembre.

- s'agissant de l'analyse du CATAR CRITT (D 7036), il convient de relever que le juge d'instruction attribuait à ce rapport des conclusions qu'il n'avait pas. En effet, il paraît important de rappeler que les experts considéraient dans leur rapport que le DCCNA s'hydrolysant en acide cyanurique et ions hypochlorites et ces derniers se dégradant en ions chlorures, la présence concomitante d'ions chlorures et d'acide cyanurique dans un même échantillon étaient en faveur de la présence de DCCNA dans ce même échantillon dès lors que cette présence serait significative. M. VILLAREM l'a confirmé, ces travaux ne pouvaient qu'établir une présomption et non une preuve formelle. Or, les conclusions du rapport ne retenaient pas l'échantillon se rapportant au sac d'acide cyanurique comme potentiellement du DCCNA(scellé n° 13). Cette analyse des experts du CATAR CRITT, suite à l'exposé de M. VILLAREM devant le Tribunal, interpelle à plusieurs titres :

* dans un premier temps, M. VILLAREM semblait donner crédit à "l'interprétation" que le juge d'instruction avait faite de son rapport, en déclarant à l'audience que, finalement, et sans s'être concerté avec ce magistrat, le niveau des ions chlorures dans le scellé 13 était proche du niveau "plancher" que les experts avaient déterminé comme présomption d'identification du DCCNA. Mais, l'expert précisait que l'on ne pouvait conclure à la signature certaine de ce

dérivé chloré. En effet, on retrouve les deux signatures/traceurs de l'acide cyanurique et des ions chlorures mais pour ces derniers, pas en quantité suffisante, proportionnellement, pour présumer qu'il s'agissait bien de ce dérivé chloré.

* contrairement à ce qu'ils ont mentionné dans leur rapport, les experts précisent avoir analysé non pas un échantillon prélevé à l'extérieur du sac mais à l'intérieur de celui-ci ... si la défense avait pu objecter que la présence d'ions chlorure à l'extérieur n'avait pas de signification en soit, comment la société GP peut-elle expliquer la présence d'ions chlorure à l'intérieur d'un sac censé, en principe, n'avoir contenu que de l'acide cyanurique ?

* Suite aux dépositions de MM. VALETTE et surtout de M. ABELLAN, une question se pose : le contenu de ce sac, ne pourrait-il pas renvoyer à ce que ce

* Suite aux dépositions de MM. VALETTE et surtout de M. ABELLAN, une question se pose : le contenu de ce sac, ne pourrait-il pas renvoyer à ce que ce