Dans la prise en charge des maladies chroniques telle que le cancer, la tuberculose ou les maladies liées au VIH, les stratégies thérapeutiques raisonnent très souvent en termes de lignes thérapeutiques. On parle alors de première ligne, seconde ligne, troisième ligne etc. Le but de cette section est de tenter de synthétiser la notion de première ligne de traitement antirétroviral. Les classes thérapeutiques utilisées en première intention sont les mêmes, mais les combinaisons diffèrent selon les pays du Sud et les pays du Nord.
Dans les pays du Sud, l’utilisation des premières lignes est fondée sur les recommandations de l’OMS, adaptées selon le contexte local du pays [105]. En octobre 2012, le guide « Traitement antirétroviral de l’infection à VIH chez l’adulte et l’adolescent en situation de ressources limitées : vers un accès universel, recommandations pour une approche de sante publique » était disponible [106].
Tableau 5 : ARV utilisés dans les schémas thérapeutiques de première et de deuxième intention - associations de médicaments en doses fixes (en co-formulation ou en co-blister)
Associations de trois ARV en doses fixes
AZT + 3TC + ABC (co-formulationa et co-blisterb)
AZT + 3TC +NVP (co-formulation et co-blister) AZT + 3TC + EFV (co-blister)
TDF + FTC + EFV (co-formulation)c Associations de deux ARV en doses
fixes
ABC + 3TC (co-formulation)
AZT + 3TC (co-formulation) LPV/r (co-formulation) TDF + FTC (co-formulation)
aCo-formulation : deux produits pharmacologiques (ou davantage) dans la même gélule, le même comprimé ou la même solution. bCo-blister : blister en plastique ou en aluminium contenant au moins deux gélules ou comprimés.
Sources : OMS. Traitement antirétroviral de l’infection à VIH chez l’adulte et l’adolescent en situation de ressources limitées : vers un accès universel, recommandations pour une approche de sante publique. Suisse : OMS ; 2008. p. 112.
Le guide de l’OMS recommandant les premières lignes suit une approche de santé publique contrairement à l’approche individualisée des pays développés [90]. Cette approche de santé
publique se caractérise par un nombre limité de traitements, la simplification du traitement et la
standardisation de la surveillance clinique et biologique.
Dans les pays du Nord, l’approche dite individualisée permet aux médecins de prescrire à partir d’une large gamme de médicaments antirétroviraux disponibles, appuyés par des tests de résistance et de surveillances fréquentes de laboratoire. A titre d’illustration, une étude récente publiée en 2008, de Keiser et collaborateurs, intitulé « Public-Health and Individual Approaches to Antiretroviral Therapy: Township South Africa and Switzerland Compared » montrait qu’en Afrique du Sud les primo-traités n’avaient qu’une des quatre combinaisons de premières lignes contre trente-six en Suisse [90].
Au Nord, chaque pays émet ses propres recommandations. L’intitulé de quelques directives
thérapeutiques internationales ont été répertoriées par HIV InSite
(http://hivinsite.ucsf.edu/global?page=cr-00-04 consultée le 22 octobre 2012) un projet du centre d'information sur le VIH de l'Université de Californie et de sans Francisco.
En 2010, selon les recommandations du groupe d’expert [23], les premières lignes recommandées en France sont résumées dans les tableaux 6 et 7 ci-dessous.
Tableau 6 : choix préférentiels et alternatifs pour un premier traitement antirétroviral en 2010 en France1
Choix préférentiels
2 INTI INNTI Commentaires
TDF/FTC2
EFV 600 mgx1 Faible barrière génétique d’EFV
2 INTI IP/r Commentaires
TDF/FTC 2 ATV/r 300/100 mgx1 DRV/r 800/100 mgx1 LPV/r 400/100 mgx2 Ou LPV/r 800/200 mgx1 ABC/3TC 3,4 ATV/r 300/100 mgx1 LPV/r 400/100 mgx2
Autres choix possibles
2 INTI 3è agent Commentaires
TDF/FTC 2 NVP 200 mgx2 Si syndrome dépressif, contre-indication aux
IP, CD4<400 chez l’homme, <250 chez la femme-faible barrière génétique de NVP
SQV/r 1000/100 mgx2 Faible risque coronarien, augmentation de
l’espace QT
RAL 400 mgx2 Efficacité démontrée dans un essai randomisé,
bonne tolérance, pas d’interactions
médicamenteuses ; tolérance cardio-vasculaire a priori bonne mais recul limité, faible barrière génétique de RAL
ABC/3TC 3,4 EFV 600 mgx1 Cette association comporte deux médicaments
susceptibles d’entrainer un syndrome
d’hypersensibilité – faible barrière génétique d’EFV
DRV/r 800/100 mgx1 L’association ABC/3TC+DRV/r n’a pas été
évaluée dans un essai
FPV/r 700/100 mgx2 Efficacité et tolérance similaires à LPV/r
ZDV/3TC IP/r Intérêt de ZDV en cas de grossesse ou
d’encéphalite VIH EFV 600 mg x1
1 : Sources : Recommandations du groupe d’experts sous la direction du Pr Yéni. Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. paris : ministère de la santé ; 2010. P.62
2 : précaution en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine <80 mL/min) ou de risque de survenue d’insuffisance rénale. 3 : uniquement si HLA B*5701. Nécessité de surveillance de survenue d’HSR même si HLA B*5701 négatif.
Le tableau 7 ci-dessous présente les médicaments et associations à ne pas utiliser pour un premier traitement antirétroviral.
Tableau 7 : médicaments et associations à ne pas utiliser pour un premier traitement antirétroviral1
Commentaires
Stavudine - La Stavudine est l’INTI qui expose au risque de toxicité
mitochondriale le plus élevé (lipoatrophie, neuropathie…). Il est toujours possible d’utiliser en première intention un INTI ayant un profil de tolérance plus favorable
- L’association Stavudine/didanosine expose à une toxicité très importante (cytopathie mitochondriale, lipoatrophie, acidose lactique) ; elle est formellement contre-indiquée chez la femme enceinte et chez les patients traités par ribavirine
- L’association Stavudine/Zidovudine est antagoniste
Ténofovir + Abacavir +
Lamivudine
Défaut de puissance – risque élevé de sélection de virus résistant
Ténofovir + Didanosine + N* Efficacité moindre, toxicité accrue, baisse des lymphocytes
CD4
2 INTI en bithérapie Puissance insuffisante
1 INNTI +1 IP/r Rapport bénéfice risque non favorable
1 IP/r Puissance insuffisante
IP (±/r) + 1 INI En cours d’évaluation
1 : Sources : Recommandations du groupe d’experts sous la direction du Pr Yéni. Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. paris : ministère de la santé ; 2010. P.63
Glossaire
- ABC, Abacavir - NVP, Névirapine
- ATV, Atazanavir - RAL, Raltégravir
- DRV, Darunavir - /r, Ritonavir comme booster
- EFV, Efavirenz - SQV, Saquinavir
- FPV, Fosamprenavir - TDF, Ténofovir
- FTC, Emtricitabine - 3TC, Lamivudine
- IP, Inhibiteur de protéase - ZDV, Zidovudine
Dans la littérature au Nord comme au Sud, de nombreuses expressions sont utilisées pour désigner les premières lignes de traitement en fonction de l’approche utilisée :
• Pour les molécules on trouve entre autres : « First line regimen » ; « Initial HAART » ;
« First regimen » ; « First HAART » ou « Initial regimen » ;
• Pour les patients l’expression la plus utilisée est Treatment-naîve patient [90]. Elle
s’oppose à « Treatment experienced patient » [107] (patients pre-traités) et précède
« seconde line treatment patient ». La première désignant l’ensemble des sujets initiant
un traitement antirétroviral contre le VIH. La seconde regroupe les combinaisons antirétrovirales données en seconde intention après une première ligne.
Une première ligne se réfère ainsi au traitement initial, ou premier traitement recommandé. Il est habituellement le traitement standard donné lorsqu’un patient séropositif au VIH présente les critères cliniques de mise sous traitement.
Quelle que soient les terminologies de primo-traitements utilisées, les concepts veulent désigner les patients débutant un traitement antirétroviral pour la première fois. La population cible est donc bien entendu l’ensemble des sujets infectés par le VIH primo-traités par une HAART.