1. Les cholécystites aigües
42 patients ont eu l’indication d’une laparoscopie en urgence pour
suspicion de cholécystite aigüe.
Sexe
Le sexe ratio est de 0,68 réparti en 17 hommes pour 25 femmes.
Age
Leur âge varie entre 20 ans et 70 ans.
Motif d’hospitalisation :
Le motif d’hospitalisation présent dans 100% des cas était une
douleur abdominale localisée au niveau de l’hypochondre droit, diffuse
dans 7 cas.
La notion de coliques hépatiques, dans les antécédents, était présente chez 12 patients.
Une fièvre est retrouvée dans 11 cas, soit 26,2% des cas.
Les signes digestifs (nausée, vomissement) sont retrouvés chez 6 patients.
Antécédents et tares :
Parmi les patients colligés, nous avons noté les antécédents suivants : - 4 cas de diabète,
- Un patient en ACFA (arythmie complète par fibrillation auriculaire) suivi, - Un cas de pathologie coronarienne stenté,
- Un cas de double remplacement valvulaire, - Deux cas de RGO associé,
- Un cas de salpingite, - Un cas d’appendicite,
- Un cas de césarienne dans les antécèdents récents, - Un cas suivi pour RAA,
Cette catégorie comporte 7 patients ASA III.
Examen clinique :
Lors de l’examen clinique :
Un patient présentait une douleur abdominale diffuse;
Vingt patients présentaient une douleur de l’hypochondre droit ;
La douleur au niveau de la fosse iliaque droite est retrouvée dans 8 cas ; Le signe de Murphy est positif dans 16 cas.
L’imagerie :
Elle nous a fourni les renseignements suivants:
L’échographie abdominale réalisée systématiquement a retrouvé :
Nombre Pourcentage
Echographie non concluante 5 11,9 paroi épaissie 16 38,1 paroi épaissie et lithiase
vésiculaire 12 28,6 vésicule lithiasique 9 21,4
Total 42 100,0
Tableau IV montrant les résultats de l’échographie.
De plus il est à noter que l’échographie a trouvé : - 1 cas de pyocholécyste ;
- 5 cas d’hydrocholécyste ;
- 1 cas de masse kystique para-utérine droite suspecté d’abcès.
Comment [a4]: vesicule non visible ou
non
metre 2 cas de vesicules visualisable, et 3 cas d’echo
Les échographies non concluantes correspondent à des cas ou l’echographie ne permet pas visualisé la vésicule
En per-opératoire
Il a été trouvé :
- 4 Cas de vésicules gangrénées soit 9,5% des cas de cholécystite aigüe ; - 5 Cas de pyocholéciste ;
- 2 Cas de vésicule perforée ; - 12 Cas de plastron vésiculaire ; - 2 cas de syndrome de Mirizzi.
La dissection a été très laborieuse pour 6 cas. Cette difficulté est due aux adhérences multiples.
La laparoscopie a permis :
- D’associer la cholécystectomie à la cure d’un RGO ;
- D’objectiver une masse para-ovarienne de nature kystique entourée d’un magma inflammatoire ;
- De découvrir, lors de l’exploration, une tumeur de la base de l’appendice iléocaecale. Une appendicectomie est effectuée. L’anatomopathologie a objectivé un Mucocèle appendiculaire sur appendicite chronique oblitérante sans signe de malignité.
Le diagnostic de cholécystite aigüe a été confirmé par la laparoscopie dans 100% des cas.
La laparoscopie a permis d’associer la cholécystectomie au traitement d’une autre pathologie dans 7,14% des cas
Conversion :
Figure n°5 montrant le nombre de conversions par rapport aux laparoscopies exclusives, concernant les cholécystites aigües
Une conversion a été nécessaire chez 5 patients :
- Chez le premier patient, la cholécystectomie était laborieuse, la VBP n’a pas pu être individualisée, l’artère n’est pas dissécable dans le magma; devant l’importance des adhérences (plastron), une décision de conversion a été prise;
- chez un patient, on observe un plastron vésiculaire bouchant une perforation du fond vésiculaire. La vésicule est gangrénée et friable. Il s’agit d’un Mirizzi stade 3, qui nécessitait une conversion pour complément de cholécystomie et vérification de la voie biliaire principale.
- Devant un cas de plastron, avec vésicule perforée, gangrénée et friable chez un patient ASA III;
- Chez un patient présentant un voile d’adhérences engainant les viscères et les anses grêles rappelant les péritonites encapsulantes, une conversion a été décidée.
Après cholécystectomie, une libération des poches créées par le voile d’adhérences suscitées a été faite et des biopsies ont été réalisées.
- Chez une autre patiente, après cholécystectomie, lors de l’exploration du pelvis, un magma inflammatoire pelvien et une masse kystique ont été mis en évidence par laparoscopie.
La masse est ponctionnée et révèle du pus en quantité importante (300cc), le tout fistulisé dans une anse digestive qui est suturée.
Il est à noter que cette patiente fut opérée deux années auparavant pour une appendicite.
Anatomie pathologie :
L’examen anatomo-pathologique nous a permis de préciser le diagnostic final. Fréquence Pourcentage Cholécystite aigüe 13 31,0 Cholécystite subaigüe 13 31,0 Hydrocholécyste 1 2,35 Cholécystite chronique 13 31,0 Tumeur 2 4,65 Total 42 100,0
Tableau n°V montrant la fréquence des différents diagnostics retrouvés à l’anatomie pathologie. Concernant les tumeurs :
Pour la première : il s’agit d'Adénocarcinome tubuleux moyennement différencié d’origine excréto-biliaire. Cette tumeur atteint la musculeuse sans la dépasser.
Pour la seconde : il s’agit d’un Adénocarcinome moyennement différencié infiltrant la totalité de la paroi vésiculaire. La tumeur est d’origine vésiculaire, avec la présence de quelques embols tumoraux intravasculaires et quelques engainements néoplasiques périnerveux. La tumeur arrive au contact des limites de l’exérèse chirurgicale.
Suites opératoires :
Trois patients ont été repris :
La première patiente, âgée de 63 ans, a été reprise par un Glenn.
Le second patient, âgé de 81 ans, a refusé la reprise. Il s’est représenté 6 mois après l’intervention initiale pour résection d’une métastase pariétale au niveau de l’orifice de trocart droit et gauche, le tout à visée antalgique.
La troisième patiente a été reprise après cholécystectomie, dans les suites de couches, pour cholécystite aigüe. La cholécystectomie a été réalisée par laparoscopie. La patiente a présenté à J+5 une péritonite biliaire due à une lithiase de la voie biliaire principale, enclavée dans le cholédoque et qui fut méconnue à l’échographie pré-opératoire. Il n’y avait pas de lâchage du cystique, les 2 clips étant en place. Cependant la bile gouttait par hyperpression (goutte à goutte) au ras des clips. La patiente à eu un traitement par cholédocotomie après quoi un drain de KEHR à été mis en place. Les suites furent simples.
Un patient a présenté une infection cutanée de l’orifice du trocart gauche, jugulée par des soins locaux.
Comment [a5]: chercher pariente
enceinte : karim
Il est à noter que les cas de reprises n’ont pas été recomptabilisés dans notre série.
Concernant les autres patients, les suites opératoires étaient simples, sans autres complications.
Durée d’hospitalisation moyenne :
La durée moyenne d’hospitalisation est de 2,14 jours (±0,72), variant de 1 jour à 3 jours, pour une médiane de 2 jours.