Pratiques endoscopiques en Gériatrie

Les affections médicales nécessitant une endoscopie à but diagnostique comme l'anémie, les symptômes dyspeptiques, les hémorragies digestives aiguës ou encore la suspicion d'atteintes cancéreuses sont particulièrement fréquentes chez les personnes âgées. Alors que dans le passé on renonçait bien souvent à des investigations approfondies chez le sujet âgé, les endoscopies sont de plus en plus fréquemment réalisées de nos jours dans ce type de population. Les endoscopies digestives et pulmonaires sont désormais reconnues comme des procédures sans danger pour le patient âgé. Une enquête anglaise a notamment montré en 1995 que près de 30% des patients subissant une endoscopie digestive étaient âgés de plus de 70 ans. Ce type d'examen est également fréquemment réalisé dans notre institution, un peu plus de

400 endoscopies étant pratiquées chaque année à l'hôpital de Gériatrie de Genève.

[O'Hickey 1987; Arrowsmith 1991; Ure 1995; Quine 1995; Ania 1997; Ouatu-Lascar 1998;

Nankhonya 1997]

L'utilisation d'une sédation est courante dans les procédures endoscopiques chez l'adulte, comme le montrent diverses enquêtes nationales. Le midazolam, seul ou en combinaison avec d'autres substances, est souvent considéré comme la médication de choix dans cette indication particulière, en raison de la rapidité de son effet pharmacologique et d'un pouvoir amnésiant prononcé. L'amnésie occasionnée permet d'améliorer la perception finale que les patients gardent de l'examen endoscopique et favorise par conséquent leur acceptation future à répéter un examen endoscopique à l'avenir, si cela devait être nécessaire. En comparaison avec le diazépam, le midazolam présente en outre l'avantage d'induire moins de complications veineuses locales au site d'injection. [Simpson 1986; Keefe 1990; Prakash 1991; Daneshmend 1991;

Carrougher 1993; Froehlich 1994; Maltais 1996]

Cependant, bien qu'un effet bénéfique de faibles doses (35 µg/kg) de midazolam sur la tolérance à l'examen ait été démontré chez l'adulte pour les gastroscopies, la nécessité d'une sédation dans le cadre des bronchoscopies et des colonoscopies reste controversée. La colonoscopie étant un examen douloureux et désagréable, la plupart des études ont cherché à évaluer quelle sédation devait être utilisée plutôt que de déterminer si une sédation devait ou non être administrée. Les quelques études ayant évalué ce problème ont montré des résultats contradictoires. De manière similaire, les études consacrées à la tolérance des bronchoscopies conduisent également à des résultats divergents. Certains auteurs suggèrent de ce fait que, l'utilisation d'une sédation n'étant pas nécessaire dans bon nombre de cas, elle n'est pas rentable d'un point de vue économique. [Colt 1990; Ginsberg 1992; Hatton 1994; Seow-Choen 1994;

Froehlich 1995; Rembacken 1995; Yuno 1996; Maltais 1996; Froehlich 1997; Macken 1998;

Hoffman 1998; Ristikankare 1999]

Les potentiels effets bénéfiques sur la tolérance à l'examen endoscopique doivent être contrebalancés par la possibilité d'événements cardiopulmonaires indésirables pouvant survenir lors de l'administration de midazolam, en particulier chez le sujet âgé.

L'utilisation d'une sédation a notamment été associée avec la survenue d'hypoxémie au cours des examens endoscopiques, augmentant les risques de complications cardiopulmonaires telles qu'arythmies ou ischémie cardiaque. Une relation de cause à effet n'a cependant pas été démontrée, d'autres facteurs comme l'utilisation concomitante d'analgésiques narcotiques, l'effet obstructif de l'endoscope ou encore une fonction pulmonaire altérée ayant été également mis en cause. Néanmoins, il est bien établi que les patients âgés sont plus à risque de tels effets indésirables, en

particulier ceux souffrant de pathologies cardiaques ou pulmonaires concomitantes. En raison de son effet hypotenseur dose-dépendant, il a en outre été suggéré que le midazolam augmenterait le risque de réactions vasovagales au cours des colonoscopies et pourrait précipiter la survenue d'accidents cardiovasculaires. [Katz 1981; Liebermann 1985; Bell 1987a; Barkin 1989; Hartke 1989; O'Connor 1990; Arrowsmith 1991; Daneshmend 1991; Thompson 1992; Herman 1993; Patterson 1995; Quine 1995; Matot 1997; Kristensen 1998]

Bien qu'environ un tiers des patients subissant une endoscopie soient âgés de plus de 70 ans, aucune étude à notre connaissance n'a évalué de manière rigoureuse le rapport bénéfice/risque de l'utilisation du midazolam dans les pratiques endoscopiques en gériatrie. La plupart des études réalisées avec des patients gériatriques ont inclus des sujets relativement jeunes (50 à 70 ans), ne s'adressaient qu'à un sous-groupe de patients en particulier (vétérans de sexe masculin), ou comportaient des faiblesses méthodologiques importantes (études rétrospectives ou non randomisées). [O'Hickey 1987; Hartke 1989; Barkin 1989; Colt 1990; Ure 1995;Matot 1997]

3.1.3 Raisons et objectifs de l'étude

La revue de la littérature présentée en introduction suggère que l'utilisation de midazolam dans les pratiques endoscopiques engendre un nombre important de complications cardiopulmonaires à court et moyen terme chez les patients gériatriques.

Les sujets âgés étant en outre particulièrement sensibles aux effets nerveux centraux du midazolam, il est probable que son utilisation engendre fréquemment des états confusionnels et une sédation marquée dans cette population. Ceci explique pourquoi le midazolam n'est pas utilisé pour la plupart des endoscopies réalisées à l'hôpital de Gériatrie de Genève, la crainte d'effets indésirables cardiopulmonaires occultant dans les esprits l'effet potentiellement bénéfique sur la tolérance à l'examen.

En l'absence d'études rigoureuses ayant évalué des patients similaires à la population âgée hospitalisée en Gériatrie, nous avons décidé de réaliser une étude clinique randomisée, contrôlée et en double-insu au sein de l'hôpital de Gériatrie afin d'investiguer les bénéfices et les risques liés à l'utilisation de faibles doses de midazolam dans les pratiques endoscopiques. En termes de bénéfices, il nous a semblé intéressant d'évaluer la tolérance à l'examen exprimée par les patients et la qualité de l'examen d'un point de vue de l'endoscopeur. Dans l'évaluation des risques, nous avons choisi de nous concentrer sur les effets indésirables probablement

fréquents et potentiellement sévères engendrés par le midazolam, à savoir les effets cardiopulmonaires et neuropsychologiques.

Dans une deuxième phase, nous avons souhaité déterminer la variabilité pharmacocinétique inter- et intraindividuelle du midazolam dans notre population et son influence dans l'apparition d'EI chez les sujets âgés. C'est pourquoi nous avons prévu de prélever des échantillons sanguins au cours de l'étude clinique, dont l'analyse quantitative et l'analyse de pharmacocinétique sera réalisée ultérieurement (cf.

Chapitres IV et V).

3.2 M