Incidence des effets indésirables et caractéristiques des patients

2.4.1.1 Incidence des effets indésirables

La revue de la littérature présentée dans le premier chapitre de ce travail indique que l'incidence d'EI en milieu hospitalier gériatrique est importante, variant entre 14% et 18%. Le taux d'EI rapporté au cours de la phase 1 (3.5%) de notre étude apparaît ainsi nettement inférieur à ce que l'on pouvait attendre au sein l'institution. En outre, le nombre de cas notifiés a diminué de plus de 65% au cours de la phase 2 de notre étude, induisant un taux d'EI de 1.2%. Il est possible que ce résultat soit la conséquence de la méthodologie utilisée pour notre étude. En effet, la phase d'intervention étant antérieure à celle d'observation, il se peut que les résultats observés au cours de la phase 2 soient biaisés par un "effet d'éducation" de la phase 1, modifiant l'attitude du personnel médical vis-à-vis de la notification des EI. Toutefois, bien qu'il eut été méthodologiquement plus correct de faire précéder la phase d'observation avant la phase d'intervention, il est important de relever que la phase d'observation a débuté au début du mois d'octobre, à l'arrivée des nouveaux médecins-assistants. Par conséquent, les médecins-assistants étant les principaux annonceurs d'EI, il est peu probable que le taux d'EI rapportés lors de la phase d'observation soit biaisé. L'absence de sensibilisation régulière apparaît ainsi comme la principale cause de la diminution du nombre de cas rapportés au cours de la phase d'observation. La sous-notification des EI semble toutefois importante par rapport aux données de la littérature avec les deux approches utilisées, y compris lorsque le personnel médical est sensibilisé de manière régulière.

Le but premier de la notification spontanée n'est cependant pas de déterminer l'exacte prévalence des EI, but pour lequel d'autres méthodes épidémiologiques seraient appropriées, mais bien plus de détecter des EI rares ou inconnus cliniquement significatifs. Dans ce sens, il est intéressant de noter que le pourcentage d'EI sévères rapportés au cours de la phase 2 était plus important que pendant la phase 1. Une sensibilisation accrue du personnel médical aux EI semble ainsi influencer la

ou les troubles électrolytiques sous diurétiques. Bien qu'il soit rassurant de noter qu'en l'absence d'une sensibilisation active les EI sévères restent notifiés, si l'on considère le nombre absolu de cas rapportés, il apparaît peu probable que seuls 17 cas d'EI sévères soient survenus pendant la phase 2 alors que 28 nous ont été rapportés au cours de la phase 1. Ces résultats soulignent la nécessité de systèmes alternatifs complémentaires pour la détection des EI au sein de l'institution, comme par exemple l'utilisation de systèmes informatisés. Dans ce sens, l'informatisation du dossier médical prévue ces prochaines années à l'hôpital de Gériatrie contribuera certainement à améliorer l'activité de pharmacovigilance.

2.4.1.2 Caractéristiques des patients

Les patients ayant présenté un EI au cours de notre étude étaient particulièrement polymédiqués puisque environ 80% d'entre eux prenaient un nombre de médicaments égal ou supérieur à quatre et 20% égal ou supérieur à dix. L'étude transversale sur la consommation médicamenteuse réalisée en 1997 dans l'institution montrait un pourcentage de patients aux alentours de 65% et 10% respectivement pour les mêmes critères [Zuniga 1997]. Conformément à ce qui a été observé dans d'autres études (cf.

Chapitre I, 1.4.3), la polymédication est probablement un facteur de risque majeur dans la survenue d'EI chez les patients séjournant à l'hôpital de Gériatrie.

2.4.2 Type d'effets indésirables rapportés

En terme de nombre de cas rapportés et de gravité des réactions observées, il apparaît que l'hépatotoxicité médicamenteuse est un des problèmes majeurs associés à la pharmacothérapie des patients gériatriques. Deux hypothèses peuvent être évoquées, à savoir que l'âge pourrait être associé avec une incidence accrue de réactions hépatotoxiques ou que cette observation soit la conséquence de l'administration fréquente de substances potentiellement hépatotoxiques aux personnes âgées. Certains auteurs ont suggéré que les sujets âgés pourraient être plus à risque d'atteintes hépatiques induites par le paracétamol. D'autres études ont montré que l'activité de certaines enzymes anti-oxydantes était réduite chez l'animal âgé, sans modifier toutefois la fréquence d'atteintes hépatiques médicamenteuses.

Comme nous l'avons mentionné au chapitre I, il semble que l'activité des monooxygénases est préservée chez le sujet âgé, bien que la masse hépatique diminue avec l'âge. Par conséquent, il n'y pas d'évidence univoque que les réactions

être plus sévères chez le sujet âgé. [Woodhouse 1992; Schmucker 1998; Le Couteur 1998]

Dans notre étude, la plupart des atteintes hépatiques rapportées ont été induites par des médicaments à visée cardiovasculaire, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion étant notamment impliqués dans 24% des cas. D'autres substances réputées sans hépatotoxicité majeure comme l'oméprazole ont également été incriminées dans deux cas. [Christe 1998] Cet exemple confirme l'importance d'une activité de pharmacovigilance pour la détection d'EI rares et sévères.

2.4.3 Substances médicamenteuses incriminées

Les groupes thérapeutiques incriminés dans notre étude sont identiques aux données connues pour le milieu hospitalier gériatrique (cf. Chapitre I, 1.3.3). Les médicaments à visée cardiovasculaire sont fréquemment prescrits aux sujets âgés et engendrent en conséquence un nombre important d'EI, généralement de gravité modérée. Nous avons toutefois relevé précédemment les problèmes liés aux atteintes hépatiques parfois sévères sous inhibiteurs de l'enzyme de conversion. En tenant compte de la consommation médicamenteuse dans notre institution, nous avons estimé que les antiinfectieux et les antidépresseurs démontraient le risque inhérent le plus élevé d'EI.

L'administration d'antiinfectieux occasionne des EI souvent modérés et bien connus comme les rashs cutanés. Il est intéressant de noter qu'un seul cas de diarrhée nous a été rapporté avec un antiinfectieux, alors qu'il s'agit de l'EI le plus fréquent avec ce type de traitement à l'hôpital de Gériatrie. On observe ainsi une sélectivité dans la notification des EI par le personnel médical, les EI fréquents et attendus n'étant pas rapportés au contraire d'EI plus rares. Ceci relativise quelque peu le problème de la sous-notification liée à la méthode que nous avons utilisée.

Les antidépresseurs tels que les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine ont engendré l'apparition d'une hyponatrémie sévère secondaire à un syndrome inapproprié d'hormone antidiurétique chez six patients. [Christe 1999] De tels EI semblent particulièrement fréquents chez les sujets âgés, l'incidence estimée étant de 4.7 pour 1000 patients traités par an. [Wilkinson 1999] Cet exemple confirme que notre activité de pharmacovigilance permet également la détection d'EI survenant avec une fréquence inhabituelle dans la population âgée.

Bien que les antithrombotiques soient couramment utilisés au sein de l'institution, le risque estimé d'EI est moins important que pour d'autres groupes thérapeutiques. Les EI rapportés avec l'acénocoumarol concernent des prolongations du temps de prothrombine (TP), généralement suite à une interaction médicamenteuse avec des

substances comme la phénytoïne, le fluconazole ou l'imipénème. Bien que le risque d'hémorragie ait été augmenté, le suivi attentif des valeurs de TP et l'utilisation d'antidote (vitamine K) ont permis d'éviter l'apparition de réactions sévères. L'acide acétylsalicylique est l'antithrombotique le plus fréquemment prescrit, nous n'avons toutefois enregistré aucun cas d'EI lorsqu'il est utilisé à faibles doses comme antiplaquettaire. En revanche, un autre antiplaquettaire, la ticlopidine, a conduit à des EI généralement sévères, notamment des réactions hépatotoxiques et hématologiques. Dans ce cas en particulier, il sera intéressant d'évaluer la tolérabilité de la population gériatrique aux nouveaux agents antiplaquettaires tel que le clopidogrel destiné à remplacer la ticlopidine dans la plupart de ses indications.

[Anonyme 1999]

2.5 C

Cette étude destinée à évaluer les apports potentiels d'une activité de pharmacovigilance pour l'hôpital de Gériatrie a montré qu'une sensibilisation régulière du personnel médical au problème des EI en milieu hospitalier augmentait le nombre de cas rapportés d'EI, particulièrement les EI d'intensité modérée. Cette activité a rempli sa fonction première, à savoir la détection d'EI rares ou de fréquence augmentée au sein de la population. Nous avons notamment mis en évidence les problèmes d'hépatotoxicité liée à l'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion et de l'oméprazole, et d'hyponatrémies induites par les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine. L'administration de ce type de substances nécessite une attention particulière face aux modifications des valeurs biologiques hépatiques et électrolytiques chez les patients. Un suivi attentif des antidépresseurs et des antiinfectieux semble en outre nécessaire puisque l'utilisation de ces deux groupes thérapeutiques est associée avec le risque d'EI le plus important. Ces résultats justifient ainsi les activités de pharmacovigilance développées par l'unité de gérontopharmacologie clinique. Toutefois, le problème de la sous-notification restant important, il semble indispensable de poursuivre la sensibilisation régulière du personnel médical au problème des EI et d'accroître la collaboration interdisciplinaire. Il sera nécessaire d'évaluer les apports de systèmes informatisés devant permettre une détection plus efficace des EI en milieu hospitalier et l'instauration de mesures préventives. La polymédication apparaissant comme un des facteurs de risque majeurs d'EI, il est justifié de poursuivre les efforts dirigés vers une amélioration de la

CHAPITRE III

BENEFICES ET RISQUES LIES