PARTIE II : EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRESCRIPTIONS DU BNP
II. Présentation du questionnaire d'évaluation des pratiques cliniques
Les données de notre étude étaient recueillies grâce à un questionnaire anonyme standardisé présenté en annexe 2. Ce dernier a été présenté aux cliniciens lors de mon passage aux urgences tous les matins entre 8H30 et 10 heures pendant tout le mois de février. Je rencontrais individuellement chaque clinicien en m'adaptant à leur disponibilité. Après quelques questions personnelles visant à cibler leur ancienneté et leur formation professionnelle, je leur proposais un cas clinique concernant la prise en charge d'une dyspnée aiguë. Les questions étaient posées à l'oral après que le professionnel ait pris connaissance des premières informations concernant ce cas clinique (examen clinique réalisé par le SMUR, les antécédents médicaux et le traitement d'entrée). Je cochais les réponses attendues si elles étaient formulées par le clinicien.
Il s'agissait d'un patient âgé de 68 ans pris en charge rapidement par le SMUR et adressé au service des urgences. Nous avons choisi un cas fréquemment rencontré aux urgence avec de nombreuses comorbidités rendant compliqué l'examen clinique. Ses antécédents étaient : une broncho-pneumopathie obstructive, un syndrome infectieux, des facteurs de risque cardiovasculaire et un contexte d'obésité.
II.1. Données concernant les cliniciens interrogés
L'évaluation était anonyme cependant nous avons recueilli quelques données permettant de connaître la catégorie professionnelle des cliniciens :
- Age
-Spécialité médicale initiale -Durée d'exercice dans le service
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II.2. Données concernant le cas clinique
Après lecture du cas clinique, la première question était de donner les éléments à rechercher au moment de l'interrogatoire et de l'auscultation pour évoquer le diagnostic d'IC. Les questions étaient suffisamment ouvertes pour ne pas orienter les réponses des cliniciens. De plus cela nous permettait de mieux apprécier les connaissances de ces derniers sur la recherche des symptômes et signes cliniques de l'IC.
Après la présentation des résultats de l'examen cliniques nous demandions les différents diagnostics possibles. En effet, la clinique de ce patient était compliquée et plusieurs causes pouvaient être à l'origine de cette dyspnée aiguë. Le contexte infectieux associé pouvait orienter vers une surinfection bronchique ou infection pulmonaire. De plus, la présence de sibilants et l'antécédent de BPCO pouvaient faire évoquer une exacerbation de cette pathologie pulmonaire. Dans ce dernier cas, le traitement serait totalement différent de celui d'une IC.
Puis étaient demandés les examens complémentaires à prescrire en urgence. Nous attendions le bilan habituel de l'IC avec l'ECG, la radiographie pulmonaire, le NT- proBNP, la Troponine (patient diabétique ne ressentant pas la douleur thoracique si syndrome coronarien aigu) et la biologie standard avec les gaz du sang, numération formule sanguine (NFS), protéine C Réactive (CRP) et la fonction rénale. Si un autre examen était proposé mais ne figurait pas dans la liste attendue, celui-ci était noté. Dans le cas où le clinicien prescrivait le NT-proBNP, nous demandions les avantages et inconvénients de ce dosage. Nous attendions comme avantage la très bonne valeur prédictive négative du NT-proBNP c'est-à-dire la possibilité d'écarter le diagnostic d'IC si le BNP est négatif. Cependant de nombreux inconvénients étaient attendus notamment les possibles faux négatifs (œdème flash), l'interprétation des résultats suivant l'âge, la présence d'une insuffisance rénale et l'obésité. Sans oublier les autres pathologies non cardiaques responsables d'une élévation du BNP.
Les résultats de la biologie demandée dans la question 3 étaient présentés aux cliniciens. Le dosage du NT-proBNP était au-dessus du seuil de positivité pour l'âge du patient. D'après les données cliniques et biologiques, le diagnostic attendu était
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"une décompensation cardiaque secondaire à une exacerbation de BPCO à l'occasion d'une sur-infection bronchique".
La question suivante était plus compliquée puisque nous mettions la valeur du NT- proBNP en dessous du seuil de positivité. Il fallait évoquer dans ce cas un OAP "flash" où la prise en charge rapide du patient par le SMUR ne permettait pas de détecter initialement une élévation du BNP dans son sang périphérique.
Afin de connaître l'étendue des connaissances des cliniciens en matière d'échographie dans le diagnostic d'une IC, nous demandions quel examen(s) paraclinique(s) pourrait aider au diagnostic lorsque la clinique est complexe avec une élévation du BNP insuffisante. Nous attendions l'échographie pulmonaire (disponible aux urgences et pratiquée par certains urgentistes au CH de Mont-de- Marsan) et l'échographie cardiaque (examen non urgent pratiqué par le cardiologue). Dans le cas où l'échographie pulmonaire était citée, nous demandions les avantages et les inconvénients de cet examen. Cette question permettait de savoir si les cliniciens avaient déjà quelques notions théoriques sur cette technique.
Ensuite nous présentions deux photographies d'échographie pulmonaire quelques soient les réponses données aux questions précédentes. L'une d'entre-elles présentait tous les critères visuels d'un syndrome interstitiel. Cette question permettait, d'une part d'apprécier les connaissances pratiques des professionnels qui utilisent cet examen en routine et d'autre part de détecter des cliniciens qui ont suivi une formation en échographie pulmonaire mais qui ne l'utilisent pas encore au quotidien. Enfin, nous demandions aux cliniciens interrogés s'ils souhaiteraient participer à une sensibilisation sur l'amélioration de la prise en charge de la dyspnée aiguë. Le programme serait consacré d'une part à l'optimisation des prescriptions du NT- proBNP en se référant aux recommandations et d'autre part au recours à l'échographie pulmonaire dans l'aide au diagnostic de l'IC aiguë.
II.3. Difficultés rencontrées au cours du recueil des données
Le questionnaire d'évaluation était proposé le matin entre 8h30 et 10h. Cette période est connue pour être la plus calme de la journée aux urgences cependant elle inclut
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les transmissions entre l'équipe de nuit et de jour. Par conséquent les cliniciens n'étaient pas toujours disponibles. Le mode de recueil nécessitait de monopoliser les professionnels de santé pendant 15 minutes. Je me suis donc heurtée de nombreuses fois à leur indisponibilité. Sans oublier les cliniciens sortant de garde qui n'étaient plus dans les meilleures conditions pour répondre à mes questions et qui ont préféré remettre à plus tard notre entrevue. Malgré tout, la majorité de ces professionnels de santé aux urgences a fait preuve d'une grande coopération pour faire avancer notre projet. D'ailleurs certains n'ont pas hésité à me faire des remarques sur l'organisation des urgences lors de la prise en charge d'une dyspnée aigüe. Ces informations ont été communiquées au groupe de travail lors de nos réunions.
Notre mode de recueil était le mieux adapté à notre problématique. En effet, même si les résultats sont anonymes, nous avons la certitude que l'ensemble des médecins des urgences a participé à l'étude et qu'ils ont répondu individuellement.