La présentation clinique :

Cliniquement, le syndrome de Sézary se caractérise par l’apparition rapide d’une érythrodermie sèche exfoliante généralisée intense (figure 28,A), très prurigineuse, associée à des adénopathies périphériques disséminées.(87,93,94)

Les symptômes apparaissent généralement de novo dans un intervalle de temps restreint (SS classique), mais peuvent être précédés de prurit isolé ou d’une dermatite non spécifique (figure 26). Dans de rares cas, les caractéristiques cliniques et pathologiques de SS peuvent être précédées de mycosis fongoïde (figure 27), et la Société internationale des lymphomes cutanés (ISCL) recommande que ces cas soient désignés comme "SS précédés de MF" pour les distinguer de la présentation typique de SS.(46,95)

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Figure 27 : Mycosis fungoïde-like pour le syndrome de Sezary précoce.

D’après le NCCN (recommandations 2014), il est nécessaire d’effectuer, de façon systématique: Un examen clinique minutieux complet, évaluant le pourcentage de surface corporelle atteinte, avec le type des lésions cutanées présentes (taches/plaques, tumeurs, érythrodermie), la palpation des aires ganglionnaires et la recherche d’une organomégalie.(96,97)

Par définition, l’érythrodermie est un érythème affectant plus de 90% de la surface corporelle. Il s’agit d’une caractéristique principale des patient atteints de SS, elle est d’apparition rapide et d’évolution chronique, avec une exfoliation marquée sur fond pigmenté (figure 28,A), elle est œdémateuse, infiltrée et très prurigineuse. Elle peut aussi être très sèche et desquamative (figure 28,B) voire plus discrète mais toujours prurigineuse.(95,98–101)

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Figure 28 : Érythrodermie dans le syndrome de Sézary

(A : Erythrodermie exfoliative, B : Erythrodermie sèche et squameuse)

L’infiltration cutanée peut être très importante, avec un œdème et un épaississement marqué de la peau du visage, ce qui peut produire ce qu'on appelle « le faciès léonin » (figure 29), qui est communément observé dans le SS.(101)

Figure 29: « Faciès léonin » chez des patients atteints de syndrome de Sézary

Le prurit est souvent intense et invalidant, il est réfractaire aux médicaments, altérant la vie des patients. Il peut rarement précéder le début de l'éruption cutanée.(27,102)

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En revanche, des cas atypiques de syndrome de Sézary sans érythrodermie, avec implication leucémique ont été signalés (figure 30). Une étude rétrospective, à été réalisée par Thompson et ses collègues, visant à identifier les patients atteints de SS, mais sans érythrodermie, à la Clinique Mayo de 1976 à 2010. Leurs caractéristiques cliniques, l'évolution de la maladie et son pronostic, ont été passés en revue et comparés à une cohorte de 176 patients atteints de SS, décrite précédemment par la même institution. Ils ont trouvé que ces patients ont un pronostic tout aussi mauvais que ceux atteints d'érythrodermie. Et ils ont suggéré à la lumière de ces résultats, que la présence d'érythrodermie pourrait ne pas être un élément nécessaire au diagnostic. Le concept de SS sans érythrodermie est nouveau et en fin de compte, d'autres études sont nécessaires pour élucider le rôle de l'érythrodermie dans le diagnostic et le pronostic chez les patients atteints de SS.(103)

Figure 30: La leucémie sans érythrodermie initiale est une forme de syndrome de Sézary précoce

Dans une autre étude rétrospective et multicentrique des dossiers de 263 cas de SS diagnostiqués entre 1976 et 2015, effectuée par Mangold et ses collaborateurs, visant à décrire les caractéristiques cliniques précoces des patients atteints de SS. L'érythrodermie a été le premier signe cutané de SS enregistré dans seulement 25,5 % des cas, bien que la plupart des patients (86,3 %) aient finalement développé une érythrodermie.(104)

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L’atteinte ganglionnaire est fréquemment retrouvée dans le SS ; mais seules les adénopathies de taille > 1.5 cm ou cliniquement palpables sont prises en compte. Une dissémination métastatique avec infiltration de divers organes (foie, rein, poumon, système nerveux) est assez fréquente, la splénomégalie est considérée comme envahissement viscéral sans besoin de confirmation histologique. La moelle osseuse peut être envahie mais l’infiltration est souvent modérée, diffuse et interstitielle.(105,106)

D’autres signes cliniques y sont fréquemment associés, surtout dans les stades évolués de la maladie (caractéristiques cliniques secondaires à l'érythrodermie chronique) : une onychodystrophie, dépilation avec alopécie (figure 33), une kératodermie palmoplantaire (figure 31), un ectropion (figure 32) et parfois une hépatosplénomégalie. En outre, les patients peuvent signaler des tremblements et des troubles de la thermorégulation, sous forme d’une sensation de brûlure ou de frissons sur la peau.(27,40,51,87,95,98,99,101)

Figure 31 : b : kératodermie palmaire fissuraire douloureuse, B et C : desquamation des mains et des pieds avec des fissures sur les paumes et la plante des pieds

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Figure 32: perte de cheveux et ectropion

Un examen rétrospectif des dossiers de 1550 patients atteints de MF/SS a été mené par Ming Yang Bi et ses collègues, pour décrire les caractéristiques cliniques de l'alopécie chez ces patients. L'alopécie a été observée chez 2,5 % des patients atteints de mycosis fongoïde/syndrome de Sézary, soit 38 sur 1550. La majorité d'entre eux présentaient une perte de cheveux inégale dans les lésions localisées de MF ou une perte de cheveux universelle chez les patients atteints de SS (figure 33). Il est intéressant de noter que la perte totale de cheveux n'a été observée que chez les patients atteints de SS avec érythrodermie généralisée. Cette constatation suggère que la forme la plus grave des CTCL (c'est-à-dire le SS) est associée au phénotype le plus grave de perte de cheveux (c'est-à-dire l'alopécie universalis).(107)

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Les altérations des ongles apparaissent généralement dans les cas de MF à un stade avancé et habituellement chez les patients atteints de SS, et touchent plusieurs doigts. Cependant, l'atteinte des ongles est souvent imprévisible et peut toutefois être présente à n'importe quel stade de la maladie. Les découvertes spécifiques sur les onychodystrophies associées aux CTCL ont été rarement décrites dans la littérature. La présence d'ongles spécifiques devrait augmenter la suspicion clinique de CTCL - en particulier chez les patients présentant des manifestations systémiques et/ou cutanées concomitantes - et des échantillons de biopsie devraient être prélevés à un stade précoce pour le diagnostic.(108)

Figure 34 : Décoloration jaune, hémorragies distales en éclats, onycholyse et onychomadèse.

Figure 35 : Épaississement important, effritement et coloration jaune-brun de tous les ongles avec onycholyse, onychomadèse et hyperkératose sous-unguéale.

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L'atteinte de l'ongle est une caractéristique clinique commune de SS qui peut inclure une décoloration jaune, un épaississement de la plaque unguéale, une hyperkératose subunguale, une onycholyse, des hémorragies en éclats, une onychomadèse, une trachyonychie et/ou des indentations de l'ongle. (Figures 34, 35, 36 et 37)) (108)

Figure 36 : Épaississement important, effritement et décoloration jaune-brun de tous les ongles.

Figure 37 : Epaississement important, effritement, hyperkératose subunguéale et décoloration jaune-brun.

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Tomsick a d'abord décrit la présence d'une hyperkératose subunguale (figure 37) chez un patient présentant de multiples plaques de MF et des cellules de Sézary en circulation. Dalziel et ses collègues, ont également décrit une hyperkératose subunguéale marquée avec des plaques d'ongles rugueuses et une perte de lustre normal chez une femme âgée présentant un SS érythrodermique. Un examen de 5 cas de SS a révélé que les 5 patients présentaient tous des hémorragies en éclats dans au moins 5 ongles. Une décoloration jaune-brun a été observée dans 4 des 5 cas, une hyperkératose et une onycholyse subunguales dans 3 cas, un épaississement de la plaque unguéale dans 2 cas et de grandes indentations irrégulières dans 1 cas. Tosti et ses collègues ont également décrit un épaississement et une décoloration de la plaque unguéale non diagnostiqués chez un patient dont la SS a été confirmée par biopsie des ongles. (108)

Plus récemment, Parmentier et ses collaborateurs, ont décrit un patient qui présentait une onychomadèse isolée en l'absence de décoloration des ongles, d'arrêt de croissance ou d'hyperkératose sous-unguéale sur 9 des 20 ongles. Enfin, une revue rétrospective de 15 patients atteints de SS et présentant une atteinte des ongles a montré que la décoloration jaune, était la constatation la plus fréquente lors de la présentation (7/15), suivie par l'épaississement de la plaque unguéale (6/15), l'onychodystrophie (6/10), l'hyperkératose sous-unguéale (4/15), l'onychomadèse (3/15) et la trachyonychie (2/15).(108)

Une analyse rétrospective des patients atteints du SS a été réalisée par Damasco et ses collègues, avec quelques observations prospectives à l'Université de Pittsburgh de 1989 à 2017, et en comparaison avec les données publiées précédemment, afin d'identifier et de décrire les altérations des ongles les plus fréquentes chez les patients atteints du SS.(109)

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Ils ont trouvé comme résultats, que l'onychodystrophie associée au SS est très variable et très rarement mentionnée dans la littérature. Les modifications les plus courantes étaient la paronychie, la leuconychie, l'onycholyse, l'onychauxis, la trachyonychie, l'hyperkératose sous-unguéale, les hémorragies en éclats et la décoloration des ongles, ce qui était conforme à la littérature.(figure 38) Les modifications les plus spécifiques des ongles dans le SS identifiées contre l'onychodystrophie dans le psoriasis étaient l'onychauxis, l'anonychie, l'entaille distale et l'onychoschizie.(figure 39) (109)

Figure 38 : modifications des ongles les plus courantes dans le syndrome de Sézary.

A et B : paronychie, décoloration distale jaune-brun et leuconychie ; C et D : onycholyse et trachyonychie ; E et F : leuconychie.

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Figure 39 : modifications les plus spécifiques des ongles observées dans le syndrome de Sézary.

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