Aujourd’hui, la thérapeutique transfusionnelle repose sur l’utilisation de produits sanguins labiles (PSL) obtenus après des étapes dites de « préparation des PSL ». Ces étapes visent à concentrer le principe actif et à n’apporter au malade que ce dont il a besoin.
En note trois grands types de produits : Concentrés de globules rouges (CGR). Concentrés de plaquettes (CP).
Plasma frais congelé (PFC).
Préparation de produits sanguins labiles : [22]
L’obtention de composés sanguins spécifiques peut s’effectuer par des techniques
d’aphérèse, qui consistent à séparer les composants du sang au cours même du prélèvement
et donc à préparer directement et en un seul temps les composés sanguins.
L’aphérèse fait appel à des matériels nommés « séparateurs de cellules ». Il est ainsi possible d’obtenir par aphérèse un plasma associé soit à un concentré de plaquettes soit à un concentré de globules rouges, ou encore un concentré de globules rouges et un concentré de plaquettes, ou simplement l’un des trois produits à partir du prélèvement de sang total recueilli au pli du coude du donneur.
Une autre possibilité consiste à prélever le sang total, les PSL étant obtenus dans un second temps, après mise en œuvre des procédés de préparation :
Centrifugation :
La centrifugation est un procédé physique utilisé pour accélérer la séparation d’éléments ou de phases grâce aux différences de densité, de forme et de masse des constituants soumis au champ centrifuge.
On définit deux grands types de centrifugation :
La centrifugation de type « dure », qui sépare, à partir du sang total, le plasma des hématies et, à l’interface de ces deux phases, une fine couche constituée des leucocytes et thrombocytes (couche leuco-plaquettaire).
La centrifugation de type « douce », qui met en jeu des accélérations et un champ centrifuge relativement faible. Ce type de centrifugation permet d’obtenir, à partir d’une poche de sang total, un concentré globulaire et un plasma riche en plaquettes. Actuellement, ce type de centrifugation est utilisé essentiellement pour l’obtention en solution (plasma ou liquide de conservation) des concentrés de plaquettes.
Séparation ou décantation des produits sanguins :
Cette étape succède à la centrifugation et a pour objectif de séparer physiquement les différents constituants du sang en autant de poches de recueil. À partir d’une poche de sang total, il est possible d’obtenir, en fonction du type de prélèvement réalisé : une poche de plasma, une poche de concentré de globules rouges et, potentiellement, une poche de couche leuco-plaquettaire.
Déleucocytation des produits sanguins labiles :
L’objectif est d’éliminer aseptiquement la majeure partie des leucocytes par filtration. La première viro-atténuation qui consistait à réduire la quantité de leucocytes résiduels des produits sanguins labiles a été un pas important. Cette leucoréduction, systématisée en 1998 en France, a permis à la fois un moindre apport de produits inflammatoires et pyrogènes (identifiés depuis comme des cytokines et des chimiokines leucocytaires), une moindre « réactivité » aux transfusions ultérieures par immunisation HLA (par un apport réduit de leucocytes immunisants), enfin, une réduction majeure du risque lié aux agents infectieux purement intraleucocytaires (comme le cytomégalovirus).
Cette opération met en œuvre un matériau filtrant pour une rétention sélective des leucocytes, en préservant les éléments cellulaires ou plasmatiques.
Les normes (caractéristiques des PSL) précisent que le taux de leucocytes résiduels ne doit pas dépasser 1 × 106 pour les produits sanguins homologues cellulaires, pour au moins 97% de la production, et 1 × 106/L pour le plasma destiné au fractionnement, et 104/L pour le plasma à usage thérapeutique, pour au moins 95 % de la production.
On distingue la filtration en <<profondeur>> et la filtration <<écran>> :
La filtration en <<profondeur>> est adaptée à la déleucocytation des produits cellulaires. Le média filtrant est constitué généralement d’un maillage de fibres non tissées (polyester) ou de couches de matériaux semi-poreux (polyuréthane). La structure des médias filtrants (fibres fines) permet d’augmenter la surface du média, ce qui favorise la liaison des leucocytes en optimisant les pertes en cours de filtration.
La filtration « écran » est adaptée à la déleucocytation du plasma. Le filtre est ici constitué d’une membrane dont la taille des pores permet le passage des protéines plasmatiques en retenant les cellules présentes dans le plasma. On obtient alors un plasma répondant aux caractéristiques voulues en termes de plaquettes et leucocytes résiduels.
La déleucocytation peut être réalisée à deux moments différents dans le processus : Soit avant la séparation, soit après la séparation. Le choix du moment de la déleucocytation est très important, car il ne permet pas de réaliser les mêmes produits sanguins.
En effet, si cette déleucocytation est réalisée avant la séparation, les plaquettes et les leucocytes seront retenus par le filtre de déleucocytation. Ainsi, le don de sang permettra de réaliser un concentré de globules rouges et une poche de plasma, mais pas de concentré de plaquettes.
Par contre, si la déleucocytation est réalisée après la séparation, les plaquettes des dons de sang total seront également récupérées pour réaliser des mélanges de concentrés de plaquettes. Le choix du moment de la déleucocytation est déterminé lors du prélèvement du don de sang total car le sang est prélevé dans des dispositifs différents selon le moment de la déleucocytation.
.
Figure. 6 : Préparation de PSL à partir d’un dispositif permettant l’élaboration d’une couche leuco-plaquettaire. [22]
Quelques indications, qualification et transformation des produits sanguins labiles: [22, 23]
Pour les Concentrés de globules rouges (CGR) :
Sont indiqués dans le traitement de l’anémie, qu’elle soit d'origine médicale, chirurgicale ou obstétricale. Les concentrés de globules rouges peuvent bénéficier de « qualifications » et de transformations pour des patients particuliers.
Certaines qualifications correspondent à des analyses biologiques complémentaires :
-Le concentré de globules rouges peut être « phénotypé », c’est-à-dire que divers antigènes de groupes sanguins sont déterminés en plus des antigènes ABO et Rhésus D, de façon à pouvoir transfuser en s’approchant au plus près des groupes sanguins du receveur.
Les indications formelles de ces concentrés sont :
Les malades transfusés ayant développé des anticorps anti-globules rouges, afin de prévenir les accidents « hémolytiques » (autrement dit, l’éclatement des globules rouges sous l’effet de ces anticorps) et d’éviter l’apparition d’autres anticorps anti-globules rouges.
Les femmes en âge de procréer : car l’apparition d’un anticorps anti-globules rouges après une transfusion pourrait avoir des conséquences graves pour le futur enfant si celui-ci était porteur de l’antigène reconnu par l’anticorps.
-Le concentré de globules rouges peut être « compatibilisé » : quelques millilitres du produit sanguin sont mis en contact avec le sérum du malade auquel ils sont destinés. Cette analyse permet de tester au laboratoire la parfaite compatibilité entre le sang du receveur et celui des donneurs. Cette analyse est obligatoire lorsqu’un anticorps anti-globules rouges a été détecté dans le sérum du receveur.
-Le concentré de globules rouges peut être « CMV négatif » : la recherche du cytomégalovirus a été effectuée chez le donneur et est négative. Ce virus, très fréquent dans la population générale, n’est dangereux que pour les nouveaux-nés et les malades atteints de déficit immunitaire, pour lesquels de tels produits sont sélectionnés.
Certaines transformations correspondent à des modifications physiques du produit sanguin :
-Le concentré de globules rouges peut être « congelé » : la congélation à très basse température permet une conservation de longue durée des globules rouges sans perte d'efficacité fonctionnelle. Ces concentrés ont un coût élevé de préparation et des contraintes de stockage, limitant leurs indications à la transfusion de malades :
Ayant un groupe sanguin rare (banques de sang rare).
Ayant développé plusieurs anticorps anti-globules rouges, lesquels réduisent le nombre de donneurs compatibles.
-Le concentré de globules rouges peut être : « déplasmatisé » : la déplasmatisation est la soustraction du plasma résiduel par lavage. L’indication est une intolérance majeure du receveur à des protéines plasmatiques présentes dans le sang du donneur. Cette intolérance se manifeste par une réaction allergique grave.
-Le concentré de globules rouges peut être : « irradié »; l’irradiation bloque la capacité d’activation des lymphocytes (cellules intervenant dans la défense immunitaire) présents dans le sang du donneur. Les indications sont les déficits immunitaires importants, congénitaux ou acquis (comme dans le contexte d’un conditionnement avant la greffe de moelle de cellules souches hématopoïétiques).
-On peut réduire le volume des concentrés de globules rouges juste avant la transfusion, en enlevant une partie de la solution dans laquelle ils sont suspendus. Cette précaution est nécessaire pour des patients atteints d’insuffisance cardiaque ou rénale.
-On peut enfin réaliser des préparations pédiatriques, permettant de disposer de plusieurs concentrés de globules rouges adaptés au poids de l’enfant à partir d’un seul don.
Pour les concentrés de plaquettes :
Sont indiquées dans les thrombopénies et les thrombopathie : La transfusion de plaquettes est indiquée pour stopper une hémorragie déclarée lorsque le taux de plaquettes est bas ou lorsque celles-ci n’assurent plus leur fonction coagulante. Mais le plus souvent, on transfuse de manière préventive pour empêcher l’hémorragie, quand le taux plaquettaire du patient est si bas qu’un saignement grave peut survenir à n’importe quel moment. Dans l’aplasie qui suit une chimiothérapie, il s’agit d’un traitement majeur.
Selon le besoin du malade, des transformations ou des qualifications complémentaires peuvent être appliquées aux concentrés plaquettaires :
-Le concentré de plaquettes d’aphérèse peut être « phénotypé ». Dans ce cas, les antigènes pour lesquels on doit respecter la compatibilité ne sont plus les antigènes des globules rouges. Ce sont le plus souvent des antigènes du système HLA, et parfois des antigènes spécifiques aux plaquettes. Le concentré peut aussi être « compatibilisé ».
-Comme pour les concentrés de globules rouges, les deux types de concentrés plaquettaires peuvent enfin être « CMV négatifs », irradiés, déplasmatisés, congelés,
réduits de volume, ou séparés en préparations pédiatriques.
Pour le plasma frais congelé :
Est indiqué dans les troubles graves de la coagulation, notamment ceux comprenant :
o un effondrement du taux de tous les facteurs de coagulation. Une telle situation peut survenir lors d’une hémorragie massive, ou par une consommation très importante de ces facteurs.
o un déficit d’un seul facteur de coagulation, pour lequel on ne dispose pas d’un « médicament dérivé du sang » spécifique de ce facteur.
Des pathologies rares mais graves comme les microangiopathies thrombotiques telles que le syndrome hémolytique et urémique, le purpura thrombotique thrombocytopénique ou syndrome de Moschowitz, qui constitue une grande urgence thérapeutique, dont le pronostic est vital.
Quatre types de produits :
-Plasma frais issu de sang total : Il se présente sous forme d’unités de 200 mL,
congelées dans les 24 heures qui suivent le prélèvement. Elles se conservent 1 an à -35 °C, et doivent être utilisées dans les 6 heures qui suivent la décongélation.
- Plasma frais congelé (PFC) issu d’aphérèse : Il se présente sous forme d’unités de
200 à 650 mL qui possèdent des propriétés identiques au plasma issu de sang total.
La durée de la décongélation dépend du volume de l’unité et est strictement réglementée, l’opération doit se dérouler dans un bain thermostaté à 37 °C et 600 mL doivent être décongelés en moins de 50 minutes.
-Plasmas sécurisés : Ils subissent une quarantaine de 120 jours avant d’être utilisables. Le donneur devra, à cette échéance, avoir un bilan sérologique de qualification du don du sang négatif. Ceci permet de s’assurer que le donneur n’était pas en phase présérologique au moment du premier don.
-Plasmas viroatténués : Ils résultent du traitement par solvant détergent de pools d’au maximum 100 plasmas individuels de groupe sanguin déterminé.