Préparation à l’intervention : [4]

Cette préparation médicale a pour but :

1-1/Lutter contre l’HTA : [4]

On utilise habituellement des agents α-bloquants soit à libération prolongée (phénoxylbenzamine, prazosine), soit d’action rapide et brève (phentalamine, en préopératoire immédiat) qui diminuent l’incidence et la sévérité de l’HTA, réduisent la fréquence des paroxysmes et font disparaitre la symptomatologie fonctionnelle.

Les α-bloquants ont profondément modifiés le pronostic opératoire du phéochromocytome. Avant leur utilisation, la mortalité était de 25% lorsque le diagnostic du phéochromocytome était connu et de 50% lorsqu’il n’était pas connu. Actuellement, la mortalité opératoire est nulle, la préparation à l’intervention est donc importante.

Il faut savoir que l’usage d’α-bloquants démasque en général une tachycardie par stimulation des récepteurs β, ce qui justifie la prescription secondaire de β-bloquants.

Le phéochromocytome chez l'enfant (A propos de trois cas)

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1-2/Lutter contre les troubles du rythme : [4,46]

Pour lutter contre la tachycardie et/ou les tachyarythmies, on a recours aux β-bloquants ; mais ceux-ci ne doivent pas être utilisés seuls, car ils risquent de majorer l’HTA, en inhibant la vasodilatation liée aux récepteurs β, alors que la vasoconstriction liée aux récepteurs α persiste.

Le labétolol, alpha mais surtout bêta bloquant, peut être utilisé. Mais ce sont les inhibiteurs calciques (Niferdipine, nicardipine) qui ont actuellement la préférence, car ils s’avèrent efficaces pour bloquer les réponses cardio-vasculaires aux catécholamines.

Lutter contre l’hypokaliémie reste un point important dans la prévention des troubles du rythme. En effet, le phéochromocytome entraine un hyperaldostéronisme secondaire entrainant une fuite urinaire du potassium, en partie supprimée par les β-bloquants et/ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion.

1-3/ La restauration de la volémie : [4,47]

Elle reposait sur le concept de diminution du volume intravasculaire due à la vasoconstriction chronique. Mais l’hypovolémie est beaucoup moins importante qu’on ne l’a jadis affirmé, et on ne pratique plus actuellement le remplissage préopératoire de façon systématique.

A noter que l’importance de cette préparation reste discutée car elle ne semble pas modifier le cours des réactions vasomotrices liées à la manipulation tumorale. On peut donc considérer qu’en dehors des cas extrêmes, elle ne doit pas retarder l’exérèse tumorale qui est le seul traitement radical du phéochromocytome.

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En revanche, une HTA maligne ou un retentissement viscéral important d’une HTA sévère, constituent des indications prioritaires à une préparation longue. Le plus souvent, un traitement hypotenseur per os est instauré pendant quelques jours et relayé 48heures avant l’intervention par un traitement en perfusion par voie intraveineuse.

2. L’anesthésie : [4,48]

L’anesthésie a fait des progrès, tant au niveau de la sélection des produits utilisés ou contre indiqués, qu’au niveau du monitorage.

2-1/Le monitorage : [4]

Le monitorage doit être complet, avec notamment mesure de la pression artérielle par voie sanglante en raison de ses variations très rapides, mesure de la pression veineuse centrale et parfois cathétérisme droit (sonde de Swan-Ganz) quand il existe une cardiomyopathie, surveillance continue de l’électrocardiogramme et de l’oxymétrie.

2-2/ Préparation des drogues de la réanimation : [48]

Plusieurs drogues doivent être immédiatement disponibles et prêtes à l’utilisation intraveineuse directe.

a/ L’esmomol :

Β-bloquant inhibant préférentiellement les récepteurs β1 adrénergiques, très réversible, il diminue la pression artérielle tout en évitant l’augmentation des résistances vasculaires périphériques. Il est utilisé en cas de troubles du rythme per-opératoires, mais il ne doit pas être utilisé avec des solutions bicarbonatées.

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b/ Nitroprussiate de sodium :

C’est un hypotenseur direct, vasodilatateur mixte puissant au niveau des vaisseaux (artères et veines), indépendant du système neurovégétatif.

Son action est rapide : dans les secondes qui suivent la perfusion et il est de réversibilité immédiate.

La posologie habituelle est de 0,5-8 mg/kg/min, sans dépasser 1,5mg/kg en dose totale.

Cependant, il présente un risque d’intoxication au cyanure (du au métabolisme du Nipride), ce qui impose la présence de l’antidote, le Cyanokit : 70mg/kg.

c/ Nicardipine : Loxen

Inhibiteur calcique, c’est un anti-HTA de base non hypertenseur. Il a une activité dose-dépendante d’autant plus importante que la fibre musculaire lisse est dépolarisée. En pratique, il a peu d’effets sur les sujets normotendus et il est d’autant plus efficace que la tension est élevée au moment du traitement. Il n’entraine pas de perturbation du retour veineux.

En association avec le nipride, il permet de diminuer les doses de ce dernier et d’avoir une meilleure stabilité de la tension artérielle.

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2-3/ Les drogues d’anesthésie : [47,48]

Certains agents anesthésiques sont plus adaptés que d’autres dans la chirurgie du phéochromocytome.

a/ La narcose :

 On utilise le Narcozep : dilution 0,1 mg/ml.

 Le penthotal dilution 2,5% permet de potentialiser le narcozep.  L’halothane est contre-indiqué à cause du risque de trouble du

rythme ventriculaire.

 Le droleptan, qui était classiquement recommandé, est contre-indiqué.

b/ La curarisation :

 Le vercuroruim (Norcuron) est le curare de choix.

 Le celocurine (du fait des fasciculations entrainant la libération de catécholamines au niveau de la tumeur) est contre-indiqué, à cause de ses propriétés histamino-libératrices, ainsi que le pancuroruim (Pavulon) en raison de ses propriétés sympathomimétiques indirectes.

c/ L’analgésie :

 L’utilisation du fentanyl à haute dose est une bonne technique, soit à raison de 10 mg/kg à l’induction puis réinjection de 2-3 mg/kg toutes les 20-30 min, ou le sulfentanyl : 0,2-0,5 mg/kg (maximum 1 mg/kg, à partir de 3 ans).

 La morphine est proscrite à cause de ses propriétés histamino-libératrices.

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2-4/ Choix de la technique :

Le choix d’une technique anesthésique repose sur quelques principes simples :

 Eviter les agents anesthésiques histamino-libérateurs ou ayant des propriétés sympathomimétiques indirectes.

 Le niveau d’anesthésie doit être profond, en règle générale, dans cette chirurgie particulière, il vaut mieux avoir la main trop lourde que trop légère.

 Enfin, les antihypertenseurs débutés en phase pré-opératoire doivent être poursuivis pendant toute l’intervention jusqu'à l’exérèse de la tumeur.