: La précarité, une actualisation du modèle en cours à soutenir

Dans le document L'évolution des modes de financement des établissements de santé - Une nouvelle échelle de valeur - Rapport du Dr Olivier VERAN - APHP DAJDP (Page 123-127)

La prise en charge des patients en situation de précarité requiert une attention particulière.

Différentes études même partielles ont montré que la précarité était à l’origine de surcoût.

Deux dispositifs ont été mis en place pour compenser les surcoûts organisationnels et structurels occasionnés par l’accueil des populations précaires l’un est une mission d’intérêt général (MIG), l’autre est un dispositif spécifique de permanence d’accès aux soins de santé (PASS).

Le deuxième, le PASS, a vocation à faciliter l’accès au système de santé des populations précaires et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits.

La MIG intitulée « les dépenses spécifiques liées à la prise en charge des patients en situation de précarité » finance les surcoûts de prise en charge de patients en situation de précarité. Il est estimé que ces surcouts sont de trois ordres :

- Une durée de séjour plus longue liée essentiellement aux difficultés de sortie d’un patient en situation de précarité.

- Un risque plus élevé de restes à recouvrer et donc une charge financière potentiellement plus élevée pour l’établissement.

- Un besoin accru de compétences humaines telles que du temps d’assistantes sociales ou d’interprètes conduisant l’établissement à des recrutements supplémentaires.

Depuis la création de cette MIG, en 2009, ce sont les séjours des patients relevant de l’AME, de la CMU et de la CMUC, données transmises par la CNAMTS qui sont pris en compte pour décider ou non d’attribuer des crédits spécifiques.

L’éligibilité des établissements se base sur un seuil fixé à 10,5 % de patients précaires sur le total des patients de l’établissement. Cela signifie que c’est à partir d’une proportion d’au moins 10,5 % de patients considérés comme précaires sur le total des patients que la MIG est activée. Les montants alloués aux établissements sont ensuite répartis au prorata de leur nombre de séjours CMU, CMUC, AME (données CNAMTS). Un seuil plancher est, toutefois, fixé à 40 k€ afin de ne pas disperser les financements. C’est une enveloppe de 148,8M€ qui est répartie de cette façon.

Par ailleurs, afin de soutenir spécifiquement les établissements ayant un taux de patients précaires supérieur à 20%, une enveloppe complémentaire de 10M€ est prévue depuis 2016. Celle-ci se surajoute au financement « de base » et est répartie au prorata de la part de patients précaires pris en charge pour chaque établissement rapportée aux montants de la dotation « de base » afin de soutenir prioritairement ces établissements tout particulièrement concernés par la précarité de leur patientèle. En 2016, 294 établissements ont bénéficié d’un financement au titre de la MIG, dont 199 établissements publics, 28 ESPIC et 67 cliniques.

Un groupe de travail a été constitué en fin d’année 2016 avec le souci de compenser au plus juste les surcoûts générés par la prise en charge des patients en situation de précarité. Ce groupe de travail teste les différents indicateurs disponibles pour améliorer l’évaluation de la précarité et mieux cibler les établissements concernés.

123 Les PASS

Créées par la loi de lutte contre les exclusions de 1998, les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) – introduites à l’article L.6112-6 du Code de la santé publique prévoyant leur mise en place par les ES « dans le cadre des programmes régionaux pour l’accès à la prévention et aux soins (PRAPS) » – visent à faciliter l’accès des personnes en situation de précarité au système hospitalier ainsi qu’aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil et d’accompagnement social.

Le plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale du 21 janvier 2013 (sur la durée du quinquennat) a réaffirmé leur pertinence pour faciliter l’accès au système de santé et la prise en charge des personnes en situation de précarité dans une offre de soins de proximité. Les PASS relevaient dans le plan 2013-2014 de la mesure 46 visant à « dynamiser les structures de soin de proximité ». Dans le plan d’actions 2015-2017, elles sont décrites dans l’action 36 : « Mesures ciblées d'accès aux soins en direction des publics les plus vulnérables».

Conformément à ce plan, la circulaire DGOS du 18 juin 2013 relative à l’organisation et au fonctionnement des PASS constitue la référence pour ce dispositif et fournit un référentiel définissant et clarifiant les missions et fonctions des PASS.

Les bénéficiaires de la PASS :

Il s’agit de patients en situation de précarité qui nécessitent des soins externes mais ne peuvent y accéder :

- en raison de l’absence d’une couverture sociale ou de son incomplétude ;

- pour d’autres raisons d’ordre social : patients désocialisés, ayant des difficultés à s’orienter, devant être accompagnés dans leurs parcours de soins.

Le personnel de la PASS accompagne le patient et sa médiation peut être sollicitée, notamment pour résoudre d’éventuelles difficultés induites dans le cadre ou à l’issue des actes (problème de compréhension, difficultés pour le règlement, etc.). Le patient est orienté à l’issue de sa prise en charge à la permanence. Ce dispositif permet ainsi, compte tenu de ce contexte économique défavorable, un accueil inconditionnel, la délivrance d’informations notamment en termes de prévention, l’orientation vers la PEC sanitaire et/ou sociale adéquate.

Les interlocuteurs de la PASS

Les activités de la PASS décrites plus haut amènent celle-ci à travailler avec trois types d’interlocuteurs :

- les patients

- les professionnels de l’établissement - les partenaires extérieurs à l’établissement Les indicateurs d’activité :

124 La PASS doit recueillir annuellement les informations sur le nombre de patients vus au moins une fois chaque année, le nombre d’entretiens sociaux et le nombre de consultations médicales réalisées dans et grâce à la médiation de la PASS au sein de l’établissement de santé, le nombre, le contenu et la composition des comités de pilotage des structures.

430 PASS ont été créées au niveau national, la plus grande part étant des PASS généralistes (368) ; on compte 44 PASS psychiatriques et 18 PASS dentaires.

Les PASS psychiatriques sont nées en 2009 dans le cadre d’un appel d’offres de la DGOS. Il s’agit de PASS établies pour la plupart en 2010 dans les établissements exerçant en psychiatrie, ayant pour objectifs :

- d’améliorer la rapidité de mise en place des soins psychiatriques grâce à une démarche d’ouverture des droits sociaux,

- de renforcer la compétence des services sociaux de ces établissements dans la connaissance de ces publics,

- de renforcer les liens entre établissements de psychiatrie et établissements MCO pour favoriser la prise en charge globale des patients concernés.

Les PASS constituent un dispositif indispensable à la lutte contre les exclusions, à l’accès aux droits et au recours aux soins.

Elles sont confrontées à l’émergence de nouvelles problématiques sociales. Certains publics que leurs ressources situent au-dessus du seuil de perception de la CMU et qui ne bénéficient pas d’un contrat d’assurance complémentaire satisfaisant préfèrent, par crainte de restes à charge trop importants, s’adresser à la PASS pour obtenir des soins. D’autres publics porteurs de lourdes difficultés, personnes migrantes fortement marginalisées ou populations en transit arrivent en grand nombre dans certaines permanences. C’est sur ce dispositif que convergent les demandes, en attendant que les procédures d’accès a une couverture médicale soient mises en place.

Les PASS ambulatoires sont des dispositifs d’accueil médical et social non conditionné et d’orientation vers le droit commun, destinés aux personnes en situation d’exclusion au sein du système de santé ambulatoire. Cette possibilité de recourir, de façon complémentaire, à des structures de ville, a été envisagée notamment par l’ARS Ile-de-France. Celle-ci a ainsi lancé une expérimentation de PASS ambulatoires, dispositifs de coordination de premier recours complétant les PASS hospitalières et fonctionnant par des engagements conventionnels entre les opérateurs du système de santé et avec les partenaires locaux (services municipaux et départementaux, Caisses d’Assurance Maladie, services hospitaliers de proximité…). L’objectif de l’expérimentation étant de tester un nouveau mode de dispositif PASS, extra hospitalier, porté par une collectivité locale ou un réseau de santé.

Ces PASS Ambulatoires ont vocation à assurer l’accès à des consultations de médecine générale, à des soins infirmiers, à la délivrance de médicaments, aux soins de prévention (vaccination, dépistage…)…, et à permettre l’orientation, si nécessaire, vers des services d’analyse biologique,

125 d’imagerie médicale, voire des consultations de spécialité. Six dispositifs de PASS ambulatoires sont actifs à ce jour en Ile de France.

Les équipes mobiles psychiatrie précarité (EMPP)

La circulaire du 23 novembre 2005 relative à la prise en charge des besoins en santé mentale des personnes en situation de précarité et d’exclusion et à la mise en œuvre des équipes mobiles spécialisées en psychiatrie, précise les spécificités d’action des EMPP qui visent deux types de publics.

D’une part, les personnes en situation de précarité, l’exclusion révèle des troubles psychiatriques sous-jacents qui vont se décompenser.

D’autre part, les EMPP concernent les professionnels de première ligne, tant sanitaires que sociaux, lorsqu’ils ont besoin de conseil ou formation pour leur permettre de mieux appréhender les troubles psychiques ou les situations de détresse sociale des personnes qu’ils accompagnent.

Une évaluation a permis d’observer le fonctionnement de près de 120 EMPP en France métropolitaine et en Outre-mer. Une grande partie a été créée entre 2007 et 2010 et est, en majorité, attachée à un ES. Dans la plupart des cas, l’équipe est composée d’au moins un infirmier (93 %) et/ou d’un psychiatre (90 %) et/ou d’un psychologue (78 %).

Concernant la zone d’intervention des EMPP, un peu plus de la moitié est localisée dans des territoires urbains, 40 % exercent sur des territoires mixtes (urbain et rural). Les équipes interviennent majoritairement hors des locaux.

Ce dispositif est financé dans le cadre de la DAF Psychiatrie.

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