Posologies

Les posologies initiales pour débuter un traitement par nicardipine en pédiatrie sont comprises entre 0,25 mg/kg et 0,3 mg/kg (49).

Une posologie de 1 mg/kg/prise renouvelée 3 à 4 fois par jour est efficace pour contrôler les poussées hypertensives (79–81).

Les posologies maximales sont de 3 à 4 mg/kg/jour (79–81)

A l'instar de tous les antihypertenseurs en pédiatrie, il conviendra de débuter le traitement avec la dose minimale efficace et d'augmenter la posologie en fonction des chiffres tensionnels (47).

6.4. Place de la nicardipine dans l'HTA pédiatrique

6.4.1. Fabrication de gélules au CHU de Rouen

Un bilan de la fabrication de gélules de nicardipine au sein de notre CHU a été réalisé

sur une durée de 3 ans, de 2013 à 2015, à partir du logiciel Prepa® _{(figure 4).}

Figure 4 : Nombre de préparations de gélules de nicardipine en fonction du dosage en principe actif

Au total, 8332 gélules ont été réalisées correspondant à la fabrication de 321 séries de gélules différentes. Trente dosages différents ont été réalisés. Soixante-huit enfants ont été

changement de posologies, la pharmacie est contrainte de refaire des gélules à des dosages différents pour un même enfant. En moyenne, 4 séries de gélules à différentes posologies ont été réalisées par enfants.

6.4.2. Caractéristiques des enfants traités par nicardipine

Un recueil rétrospectif des situations cliniques et des caractéristiques des enfants traités par les gélules de nicardipine a été réalisé à partir des dossiers patients sur une période de 3 ans.

Soixante huit enfants ont été traités. Le sex-ratio de la population était de 1,5 et la moyenne d'âge de 3,7 ans ± 3 ans (figure 5).

Figure 5 : Pyramide des âges des enfants traités par gélules de nicardipine sur 3 ans La quasi totalité des enfants présentaient une HTA secondaire, excepté pour 3 enfants dont l'étiologie n'a pas été retrouvée. Dans la majorité des cas, l'origine exacte de l'HTA n'était pas explorée. Elle était imputable soit à la pathologie pour laquelle les enfants étaient hospitalisés, soit aux traitements reçus dans le cadre de cette pathologie, soit l'association de ces deux étiologies.

L'examen des dossiers patients a montré que plus de la moitié des enfants (51,5%) semblaient présenter une HTA d'origine médicamenteuse (ou aggravée par les traitements).

○ 26% des enfants ont reçu des gélules de nicardipine dans le cadre de leur traitement

pour des leucémies aiguës. Celles ci étaient prises en charge selon le protocole FRALLE recommandé par la SFCE (Société Française de lutte contre les Cancers et leucémies de l’Enfant et de l’adolescent). Ce protocole a recours à la corticothérapie et privilégie actuellement la prednisone et la dexaméthasone. Ces glucocorticoïdes peuvent être

responsables de multiples effets secondaires dont l'hypertension artérielle. Cette toxicité potentielle est connue notamment au cours de l’induction, destinée à obtenir une rémission complète, où l’utilisation d’une préphase d’une semaine avec administration de 60mg/m²/j de prednisone, est devenue un standard.

○ 9% des enfants présentaient une HTA néonatale secondaire au traitement par

corticoïdes dans le cadre de dysplasie bronchopulmonaire (DBP). C'est une affection pulmonaire chronique fréquemment retrouvée chez les enfants prématurés, pour laquelle l'administration de corticoïdes en IV est recommandée pour prévenir ou traiter ces DBP.

○ De la même manière, 9% des enfants présentaient des HTA cortico-induite dans le

cadre d'exacerbations d'asthme.

○ 7% des enfants étaient hypertendus suite aux cures d'hydrocortisone prescrites pour

contrôler les spasmes dans le syndrome de West.

Les autres étiologies retrouvées responsables d'HTA et ayant conduit au traitement par nicardipine sont : syndrome hémolytique et urémique (6%), néphroblastomes (4%), drépanocytose (4%), neuroblastome (4%), syndrome néphrotique (3%), rétinoblastomes (3%), gliomes (3%), insuffisance rénale chronique secondaire à des lithiases rénales bilatérales obstructives (1%), glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique (1%), rhabdomyosarcome vésical (1%), syndrome de Guillain Barré (1%), hépatoblastome (1%).

6.4.3. Intérêt clinique

L'efficacité de la nicardipine par voie orale lors des poussées hypertensives est bien établie (81). Soixante-cinq accès hypertensifs chez 6 enfants ont été traités par des doses moyennes de 1,2 mg/kg/prise (1 à 1,8 mg/kg/prise) de nicardipine. Les chiffres de pression artérielle systolique et diastolique baissaient dès la 15 minute (6 et 12 %), avec un maximum d'efficacité à la 90 minute (28 et 38 %). L'effet antihypertenseur se prolongeait

jusqu'à la 8ème _{heure après la prise. L'utilisation de la nicardipine par voie orale en pédiatrie}

est recommandée de part sa sécurité et sa facilité d'utilisation (49,55,79). Une place de choix lui est accordée chez les transplantés rénaux où elle aurait un rôle protecteur vis-à-vis des effets vasculaires délétères des anti-calcineurines (79). La nicardipine et les inhibiteurs calciques sont d'ailleurs les médicaments de choix dans l'hypertension pédiatrique post-

est indispensable lorsqu'une HTA s'associe à des signes cliniques de mauvaise tolérance. Les baisses brutales de pression artérielle sont alors à proscrire impérativement pour éviter des accidents d'hypoperfusion cérébrale comme cela a déjà été observé avec l'utilisation d'IEC (82). La nicardipine se situe actuellement en première place dans la prise en charge de l'urgence hypertensive en néonatologie mais aussi dans le traitement de toutes les HTA du prématuré (79).

L'utilisation fréquente de la nicardipine s'explique aussi en raison de la nécessité d'initier rapidement un traitement antihypertenseur chez l'enfant après avoir détecté l'HTA (61). Dans 95 % des cas, l'HTA est secondaire chez l'enfant, contrairement à l'adulte, et il est

recommandé d'initier un traitement antihypertenseur dès sa détection (46). Dans les

hôpitaux français, les pédiatres impliqués dans la prise en charge de l'HTA s'attachent dès le diagnostic à en rechercher l'étiologie. Les inhibiteurs calciques et la nicardipine constituent un excellent premier choix car leur utilisation ne va pas interférer avec les dosages futurs de rénine et d’aldostérone, des cathécholamines urinaires et dérivés méthoxylés qui restent des bilans étiologiques systématiques à réaliser en cas d'HTA confirmée (55). Bien que les

IEC soient également largement préconisés pour le traitement de l'HTA pédiatrique en 1ère

intention, ils sont contre-indiqués en cas de sténose bilatérale des artères rénales. Leur utilisation impose donc également des examens radiologiques avant de débuter le traitement afin d'exclure cette contre indication. De plus, leur utilisation est associée à un risque d’hyperkaliémie en cas d'insuffisance rénale. La faible demi-vie de la nicardipine permet également un ajustement posologique aisé et adapté à l'effet recherché. A cela s'ajoute son profil de sécurité : elle entraîne peu d'effets indésirables et trouve donc une place de choix lors d'une initiation de traitement. Contrairement à la nifédipine, elle ne modifie pas la contractilité cardiaque (64).

D'autre part, le traitement des urgences hypertensives pédiatriques en milieu hospitalier, se fait en première intention avec la nicardipine par voie IV (67). La perfusion continue de nicardipine offre la possibilité d'une recherche de dose adaptée. Les posologies utilisables varient de 0,3 µg/kg/min à 3 à 4 µg/kg/min. Une fois que la TA est contrôlée et qu'une dose efficace a été déterminée, un relais par voie orale peut être envisagé. Le relais per os avec la même molécule est une pratique encouragée assurant aux cliniciens une certaine sécurité, une diminution de temps de perfusion, et une conversion posologique aisée. Les bénéfices d'un relais IV – per os, largement décrits avec les antibiotiques, sont également applicables aux antihypertenseurs (83). Cela permet un meilleur confort du patient, une diminution des coûts et une plus grande facilité d’administration. Parmi les autres éléments renforçant

l'intérêt de la nicardipine, on peut citer le rapport d'analyse des préparations hospitalières de l'ANSM, dans lequel les préparations de gélules de nicardipine ont été jugées comme indispensables.