Autres classes d'antihypertenseurs en pédiatrie

○Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion :

Les IEC empêchent la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II en inhibant l'action de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. Cette inhibition se traduit par une vasodilatation, une diminution de la production d'aldostérone et donc une augmentation de l'excrétion sodée, ce qui réduit finalement la TA. En outre, l'utilisation d'IEC provoque une diminution du métabolisme de la bradykinine. L'accumulation de cette substance vasoactive chez les patients prenant des IEC semble contribuer à leurs effets bénéfiques sur le remodelage cardiaque.

Le blocage de l'enzyme de conversion réduit le risque de néphropathies en abaissant la pression intraglomérulaire, diminuant ainsi la pression de filtration, la protéinurie et la détérioration de la fonction rénale. Il a été montré que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion réduisent le débit de filtration glomérulaire chez les patients adultes atteints de néphropathie non diabétique, et cet effet bénéfique est extrapolé à l'enfant (70). Des études

ont montré une amélioration du profil lipidique et une diminution de l'insulino-résistance chez les enfants obèses avec un syndrome métabolique recevant des IEC (55).

De nombreux IEC ont été cliniquement testés chez les enfants et sont révélés sûrs et efficaces (70). Ils représentent une des classes thérapeutiques les plus fréquemment utilisées en première intention en pédiatrie notamment chez les patients présentant une HTA par excès de rénine, situation commune chez les enfants présentant une atteinte du parenchyme rénal (65). Leurs effets anti-protéinuriques sont particulièrement bénéfiques chez les enfants atteints d'un syndrome néphrotique ou d'une maladie rénale chronique (62). Les effets secondaires des IEC chez les enfants ne diffèrent pas de ceux observés chez les adultes. L'accumulation de bradykinine serait responsable d'une toux, mais cet effet semble plus fréquent chez les adultes que chez les enfants (65). Ils peuvent précipiter une insuffisance rénale aiguë chez les patients présentant une sténose bilatérale des artères rénales. Ils sont connus pour provoquer une hyperkaliémie par leur inhibition de la production d'aldostérone, et peuvent également diminuer le taux de filtration glomérulaire.

Bien qu'ils soient un choix de première ligne dans le traitement de l'HTA pédiatrique, leur utilisation nécessite un contrôle étroit et régulier de la créatinine et des électrolytes (61). Dans le cadre d'une initiation de traitement sans étiologie retrouvée, leur utilisation peut perturber l'évaluation de l'axe rénine angiotensine et est à risque chez les enfants déshydratés (55).

○ Les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II :

Les ARA II bloquent directement et de façon compétitive l’action de l’angiotensine II sur son récepteur membranaire cellulaire. Ce récepteur se retrouve au niveau du cœur, des reins, des vaisseaux sanguins et des glandes surrénales. L'action de l'angiotensine II décrite précédemment dans la section IEC est donc également inhibée par les ARA II, empêchant ainsi la vasoconstriction et diminuant la résistance vasculaire systémique. Contrairement aux IEC, les ARA II n'affectent pas les niveaux de bradykinine et donc provoquent moins de toux. Ils sont principalement utilisés sur les enfants hypertendus présentant une pathologie rénale chronique lorsque les IEC ne fonctionnent pas efficacement. Ils constituent donc un bon choix thérapeutique pour les patients qui ne tolèrent pas les IEC (47). Les effets bénéfiques sur la protéinurie observés chez les adultes avec l'utilisation des ARA II ont également été observés dans la population pédiatrique (70). Les ARA II sont généralement bien tolérés, et les effets secondaires signalés comprenaient des rhinites, des infections

hyperkaliémies. En outre, leur utilisation chez les patients présentant une sténose bilatérale des artères rénales peut précipiter une insuffisance rénale aiguë. Les ARA II apparaissent donc comme une alternative aux IEC, et à l'instar de cette classe, leur utilisation s'accompagne d'une surveillance étroite des électrolytes et une élimination préalable des contre-indications avant leur utilisation.

○ Les bêta-bloquants :

Les bêta-bloquants ont été les premiers hypotenseurs à être utilisés très largement chez l’enfant (61). Leur efficacité met en jeu plusieurs mécanismes : diminution du débit cardiaque, diminution des résistances vasculaires périphériques, inhibition de la sécrétion de rénine, diminution du volume plasmatique circulant, inhibition du système nerveux sympathique. L’importance de chacun de ces mécanismes varie en fonction des molécules. La cardiosélectivité, l’activité sympathomimétique intrinsèque, l’antagonisme alpha- adrénergique et les caractéristiques de lipophilie/hydrophilie les distinguent. Peu de travaux ont été effectués récemment sur l’utilisation des bêta-bloquants en pédiatrie. Le profil d'effet indésirables de ces molécules chez les enfants est considéré comme plus important que celui des autres antihypertenseurs et ces médicaments sont actuellement le plus souvent utilisés en deuxième ou en troisième intention dans le traitement de l’HTA pédiatrique (47). Les effets secondaires les plus fréquents des bêta-bloquants sont cardiovasculaires (bradycardie, syncope, rétention hydrosodée), neurologiques (ataxie, sensation d’ébriété, fatigue, irritabilité, perturbations visuelles et auditives, cauchemar, dépression), gastro-intestinaux (nausées, diarrhées, constipations, douleurs abdominales), et hématologiques (éosinophilie transitoire, cytopénie). Ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque ou de bloc auriculo-ventriculaire, et sont à utiliser avec précaution chez les enfants asthmatiques et diabétiques (55).

○ Les diurétiques :

Les diurétiques augmentent l'élimination urinaire d'électrolytes, notamment de sodium. Tous ont un effet antihypertenseur par diminution des résistances vasculaires périphériques attribuée à une déplétion sodée, consécutive à leur effet diurétique.

Les 3 classes de diurétiques utilisés dans le traitement de l'hypertension en pédiatrie comprennent les diurétiques de l'anse, les diurétiques thiazidiques et les diurétiques épargneurs de potassium. Les diurétiques de l'anse, comme le furosémide, inhibent la réabsorption du sodium et du chlore au niveau de la branche ascendante de l'anse de Henlé

(70). Les diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide) inhibent la réabsorption du sodium dans le tubule rénal distal. La spironolactone, diurétique d'épargne potassique le plus couramment utilisé, est un antagoniste du récepteur de l'aldostérone non sélectif. Son effet dans le tubule contourné distal du rein empêche la régulation positive du canal sodique, entraînant la diurèse (70). Peu d'essais cliniques contrôlés existent quant à leur utilisation en pédiatrie. Les diurétiques thiazidiques produisent des élévations de la glycémie et de l'insuline et ils peuvent provoquer des troubles électrolytiques, notamment une hypokaliémie (55). La surveillance des électrolytes est donc recommandée lors de leur utilisation. Le plus souvent, les diurétiques sont utilisés en association à d’autres

traitements (62) ou en 2ème _{intention lorsque les cibles tensionnelles n'ont pas été atteintes}

notamment chez les adolescents et les enfants atteints d'insuffisance rénale en état d'hypervolémie (55). Des hypokaliémies, hypotensions, anorexies, nausées, vomissements, une élévation des niveaux d'acide urique, et des pancréatites ont été rapportés.

○ Les combinaisons médicamenteuses :

Contrairement à l’adulte, les combinaisons médicamenteuses dans le traitement de l'HTA sont rarement utilisées chez l’enfant (46). Ceci provient du fait que l'HTA est plus rarement essentielle, surtout chez le jeune enfant, et répond donc à un phénomène physiopathologique plus précis que chez l’adulte. Quand l'hypertension est réfractaire aux monothérapies de première ligne, des combinaisons peuvent être envisagées en associant par exemple un IEC et un diurétique. Néanmoins peu de données sont disponibles sur l'utilisation de combinaison d'antihypertenseurs en pédiatrie, notamment concernant les doses à l'exception de la combinaison hydrochlorothiazide / bisoprolol (47).