Prise en charge thérapeutique des infections liées aux
10. Politique générale de prévention [168]
La mise en place de politique de prévention dans le domaine de l’infection de cathéters est souvent une expérience enrichissante. Elle est souvent efficace et permet de favoriser les interactions entre les personnels médicaux et paramédicaux au sein des services de soins[168].
Un programme de prévention dans une unité de réanimation doit associer des enseignements, l’identification et la prise en compte des points critiques, l’établissement d’un groupe de pilotage décisionnel, la mise en place de groupe de travail sont des points essentiels de toute démarche de qualité. Il convient bien sûr de convertir les idées en actions contenues dans une check-list, d’identifier les obstacles à la mise en place de procédures correctrices, d’évaluer le respect des procédures et l’impact sur le taux d’infection en se comparant à d’autres services par la participation à des réseaux [349], de s’assurer de la bonne retro-information des décisions et des résultats à tout le personnel.
Trois mesures générales de prévention doivent être envisagées lors de la mise en place de recommandations pratiques pour l’insertion et la surveillance des CVC :
La prévention et le contrôle des épidémies de bactéries multirésistantes, L’hygiène des mains et
La surveillance des infections nosocomiales.
Ces mesures générales sont essentielles. En cas d’inobservance, toutes tentatives de mise en place de mesures spécifiquement dédiées à la prévention des infections liées aux cathéters peuvent paraître futiles [350].
Par ailleurs, certaines mesures simples doivent être mises en place : (1) Utilisation préférentielle de l’abord sous clavier si possible ; (2) Utilisation d’antiseptiques contenant de l’alcool ;
(4) Changement immédiat des pansements de cathéters souillés ou décollés ; (5) Retrait des cathéters inutiles
Ces mesures simples doivent être constamment rappelées et contrôlées [168]. L’effort d’enseignement à destination des professionnels de santé doit être discuté et amélioré régulièrement. Une surveillance des taux d’infection et une retro-information aux équipes doit être mise en place. Les effets des efforts de prévention sont d’autant plus importants que les membres du personnel sont directement impliqués dans la conception des « bouquets » de mesures et si tous les nouveaux membres du personnel reçoivent dès leur arrivée un enseignement adapté et intégré à leur prise de poste [351]. Des programmes d’enseignement pas simulation assistée par ordinateur sont des méthodes d’enseignement efficace et améliorent sensiblement le savoir des jeunes médecins [352, 353]. Ils ont abouti à des diminutions significatives des BLCVC et doivent être développés pour les autres professionnels de santé et pour l’entretien des cathéters. Comme dans tout programme d’amélioration de la qualité, l’identification claire d’un leader est un facteur prépondérant de réussite [168].
Beaucoup d’expériences positives ont été publiées dans les années 2002—2010 qui confirment l’efficacité des mesures sus-citées en réanimation [301, 354-357]. Une approche très globale mettant en exergue un bouquet de mesures a permis de diminuer les taux de BLCVC (CLABSI) de 7,7 to 1,4 par 1000 journées-cathéter) dans 103 réanimations (1981 mois de surveillance, 375 757 journées de cathétérisme) dans le Michigan [301] avec des effets soutenus [358]. Le programme était basé sur cinq mesures : amélioration du lavage des mains, asepsie stricte chirurgicale à la pose, désinfection de la peau avec de la CHX à 2 %, abstention d’utilisation de la VF si possible, et retrait des cathéters inutiles. Ce programme a été adossé sur un programme global d’amélioration de la qualité (leader, groupe de pilotage, groupes de travail,
141
Les infections de cathéters veineux centraux sont l'exemple type des infections liées à une procédure de soins, pour l'essentiel évitables. Leur prévention passe par la compréhension de leurs mécanismes physiopathogéniques et la prise en compte d'un ensemble de facteurs de risque associes à leur survenue. L'établissement de protocoles de pose et d'entretien des cathéters, le suivi de leur observance au sein des services et une attention de l'ensemble des intervenants sont nécessaires pour en réduire la fréquence au minimum.
Si les cathéters doivent être utilises avec parcimonie, et retirés dès qu'ils ne sont plus indispensables, en revanche, devant une suspicion d'infection d'un cathéter veineux central encore nécessaire et en l'absence de signes de gravité, tous les efforts doivent être faits pour confirmer ou infirmer le diagnostic sans retirer le cathéter, son ablation étant injustifiée dans les trois-quarts des cas. A l'inverse, le retrait d'un CVC s'impose en cas de signes locaux francs, de choc infectieux ou d'une bactériémie à S.
aureus, Pseudomonas, ou Candida. Le traitement de l'infection en maintenant le
cathéter en place est possible dans les autres cas (par antibiothérapie systémique ou verrou antibiotique), mais doit être reconsidérer en cas de persistance des signes infectieux ou d'hémocultures encore positives après 3 jours de traitement bien conduit.
143
Résumé
Titre : Infection sur cathéters veineux centraux Auteur : Hammadi Hicham
Rapporteur : Pr. Sekhsokh Yassine
Mots clés : Bactérie, Cathéter, Central, Infection, Prévention
L’infection liée aux cathéters veineux centraux (ILCVC) est une infection fréquente surtout en réanimation, responsable d’un surcroît de morbidité et de mortalité ainsi qu’une augmentation des coûts de soins.
L’ILCVC est définie par la présence des micro-organismes à la surface interne et/ou externe du cathéter veineux central (CVC) responsable d’une infection locale et/ou générale.
La plupart des études ont constaté que les micro-organismes les plus souvent rencontrés appartiennent à la flore cutanée résidente (Staphylocoque à coagulase négative, et Staphylococcus
aureus) ou de substitution (Enterococcus, Entérobactéries, Pseudomonas, Acinetobacter, Candida) du patient ou du personnel soignant.
Les signes cliniques d'ILCVC n'ont rien de spécifiques et la possibilité d'une ILCVC doit être envisagée chez tout malade fébrile porteur d'un CVC sans aucune autre cause identifiée. Le diagnostic définitif d'ILCVC sera obtenu par la culture du CVC et les hémocultures.
Le traitement est le retrait immédiat du CVC en cas d’un choc septique, sans autre cause apparente, en plus de la mise en route d'une antibiothérapie probabiliste, éventuellement orientée par les examens directs. Le retrait du CVC est également indispensable en cas d'infection locale profonde. Dans d'autres situations, il est possible d'envisager un traitement cathéter en place, si son maintien apparait indispensable ou son remplacement est trop risqué dans l'immédiat.
La prévention passe par trois mesures générales qui doivent être envisagées lors de la mise en place de recommandations pratiques pour l’insertion et la surveillance des
145
Abstract
Title : Central venous catheter infection Author : Hammadi Hicham
Reporter : Pr. Sekhsokh Yassine
Keywords: Bacteria , Catheter, Central, Infection, Prévention
The Central venous catheter infection (CVCI) is a common infection, especially in intensive care, leading to increased morbidity and mortality, as well as increased costs of care. The CVCI is defined by the presence of microorganisms at the internal and / or external surface of the central venous catheter (CVC) responsible for local and / or general infection.
Most studies have found that the most commonly encountered microorganisms belong to resident skin flora (coagulase-negative Staphylococci and Staphylococcus aureus) or substitution (Enterococcus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter, Candida) of the patient or the nursing staff.
The clinical signs of CVCI are not specific and the possibility of an CVCI should be considered in any febrile patient with CVC without any other identified cause. The final diagnosis of CVCI will be obtained by CVC culture and blood cultures.
The treatment is the immediate removal of CVC in case of septic shock, without any other apparent cause, in addition to the start of a probabilistic antibiotherapy, possibly guided by direct examinations. The removal of CVC is also essential in case of deep local infection. In other situations, it is possible to consider catheter treatment in place, if the maintenance appears essential or the replacement is too risky in the immediate future.
Prevention involves three general measures that should be considered when putting in place practical recommendations for the insertion and surveillance of CVCs : hand hygiene, control of epidemics of multiresistant bacteria , and surveillance of nosocomial infections .
ﺺﺨﻠﻣ
: ناﻮﻨﻌﻟا ﺔﯾﺰﻛﺮﻤﻟا ﺔﯾﺪﯾرﻮﻟا ةﺮﻄﺴﻘﻟا ىوﺪﻋ : ﺐﺗﺎﻜﻟا مﺎﺸھ يدﺎﻤﺣ : ﺮطﺆﻤﻟا ذ . خﻮﺴﺨﺳ ﻦﯿﺳﺎﯾ تﺎﻤﻠﻜﻟا :ﺔﯿﺳﺎﺳﻷا ،ﺎﯾﺮﯿﺘﻜﺑ ،ﺔﯾﺰﻛﺮﻣ ،ةﺮﻄﺴﻗ ىوﺪﻋ ﯾﺎﻗو ، ﺔ تﻻﺪﻌﻣ ةدﺎﯾز ﻰﻟإ يدﺆﯾ ﺎﻤﻣ ،ةﺰﻛﺮﻤﻟا ﺔﯾﺎﻨﻌﻟا ﻲﻓ ﺔﺻﺎﺧ ،ﺔﻌﺋﺎﺷ ىوﺪﻋ ﻲھ ﺔﯾﺰﻛﺮﻤﻟا ﺔﯾﺪﯾرﻮﻟا ةﺮﻄﺴﻘﻟا ىوﺪﻋ .ﺔﯾﺎﻋﺮﻟا ﻒﯿﻟﺎﻜﺗ ةدﺎﯾز ﻚﻟﺬﻛو ،تﺎﯿﻓﻮﻟاو لﻼﺘﻋﻻا ﺔﯿﺤﻟا تﺎﻨﺋﺎﻜﻟا دﻮﺟو لﻼﺧ ﻦﻣ ﺔﯾﺰﻛﺮﻤﻟا ﺔﯾﺪﯾرﻮﻟا ةﺮﻄﺴﻘﻟا ىوﺪﻋ ﻒﯾﺮﻌﺗ ﻢﺘﯾ وأ / و ﻲﻠﺧاﺪﻟا ﺢﻄﺴﻟا ﻰﻠﻋ ﺔﻘﯿﻗﺪﻟا .ﺔﻣﺎﻌﻟا وأ / و ﺔﯿﻠﺤﻤﻟا ىوﺪﻌﻟا ﻦﻋ ﺔﻟوﺆﺴﻤﻟا ةﺮﻄﺴﻘﻠﻟ ﻲﺟرﺎﺨﻟا تارﻮﻜﻤﻟا) ﺔﻤﯿﻘﻤﻟا ﺪﻠﺠﻟا ارﻮﻠﻓ ﻰﻟإ ﻲﻤﺘﻨﺗ ﺎًﻋﻮﯿﺷ ﺮﺜﻛﻷا ﺔﻘﯿﻗﺪﻟا ﺔﯿﺤﻟا تﺎﻨﺋﺎﻜﻟا نأ تﺎﺳارﺪﻟا ﻢﻈﻌﻣ تﺪﺟو ﺪﻘﻟ ﻠﯾﺪﺒﻟا وأ (ﺔﯿﺒھﺬﻟا ﺔﯾدﻮﻘﻨﻌﻟا تارﻮﻜﻤﻟاو ،ﺔﯿﺒﻠﺴﻟا ﺔﯾدﻮﻘﻨﻌﻟا ﺔ ﻟا) ،ﺔﻔﺋاﺰﻟا ،ﺔﯾﻮﻌﻤﻟا تﺎﯾﺮﯿﺘﻜﺒﻟا ،ﺔﯾﻮﻌﻤﻟا تارﻮﻜﻤ ةﺪﻛاﺮﻟا ، .ﺾﯾﺮﻤﺘﻟا ﻢﻗﺎط وأ ﺾﯾﺮﻤﻠﻟ (تﺎﻀﯿﺒﻤﻟا ﺖﺴﯿﻟ ﺔﯾﺰﻛﺮﻤﻟا ﺔﯾﺪﯾرﻮﻟا ةﺮﻄﺴﻘﻟا ىوﺪﻌﻟ ﺔﯾﺮﯾﺮﺴﻟا تﺎﻣﻼﻌﻟا ﺔﯿﻌﻄﻗ ىوﺪﻋ دﻮﺟو لﺎﻤﺘﺣا ﻲﻓ ﺮﻈﻨﻟا ﻲﻐﺒﻨﯾو نود ﺔﯾﺰﻛﺮﻤﻟا ﺔﯾﺪﯾرﻮﻟا ةﺮﻄﺴﻘﻟا ﻊﻣ يﻮﻤﺣ ﺾﯾﺮﻣ يأ ﻲﻓ ﺔﯾﺰﻛﺮﻤﻟا ﺔﯾﺪﯾرﻮﻟا ةﺮﻄﺴﻘﻟا لﻮﺼﺤﻟا ﻢﺘﯿﺳ .دﺪﺤﻣ ﺮﺧآ ﺐﺒﺳ يأ ﺔﻄﺳاﻮﺑ ﺔﯾﺰﻛﺮﻤﻟا ﺔﯾﺪﯾرﻮﻟا ةﺮﻄﺴﻘﻟا ىوﺪﻌﻟ ﻲﺋﺎﮭﻨﻟا ﺺﯿﺨﺸﺘﻟا ﻰﻠﻋ ﺔﻋارز و ﺔﯾﺰﻛﺮﻤﻟا ﺔﯾﺪﯾرﻮﻟا ةﺮﻄﺴﻘﻟا ﺔﻋارز .مﺪﻟا ،ﺮﺧآ ﺢﺿاو ﺐﺒﺳ يأ نود ،ﺔﯿﻧﺎﺘﻧﻹا ﺔﻣﺪﺼﻟا ﺔﻟﺎﺣ ﻲﻓ ﺔﯾﺰﻛﺮﻤﻟا ﺔﯾﺪﯾرﻮﻟا ةﺮﻄﺴﻘﻠﻟ يرﻮﻔﻟا ﺐﺤﺴﻟا ﻮھ جﻼﻌﻟا جﻼﻌﻟا ءﺪﺑ ﻰﻟإ ﺔﻓﺎﺿﻹﺎﺑ ﺔﻟازإ ﺮﺒﺘﻌﺗ .ةﺮﺷﺎﺒﻤﻟا تﺎﺻﻮﺤﻔﻟا ﺪﻌﺑ جﻼﻌﻟا ﮫﯿﺟﻮﺗ ﻊﻣ ،ﺔﯿﻟﺎﻤﺘﺣا ﺔﻔﺼﺑ ﺔﯾﻮﯿﺤﻟا تادﺎﻀﻤﻟﺎﺑ ﻦﻜﻤﻤﻟا ﻦﻣ ،ىﺮﺧأ تﻻﺎﺣ ﻲﻓ .ﺔﻘﯿﻤﻌﻟا ﺔﯿﻌﺿﻮﻤﻟا ىوﺪﻌﻟﺎﺑ ﺔﺑﺎﺻﻹا ﺔﻟﺎﺣ ﻲﻓ ﺎ ًﻀﯾأ ﺔﯾروﺮﺿ ﺔﯾﺰﻛﺮﻤﻟا ﺔﯾﺪﯾرﻮﻟا ةﺮﻄﺴﻘﻟا وأ ﺔﯾروﺮﺿ ﺔﻧﺎﯿﺼﻟا نأ اﺪﺑ اذإ ،ﺎﮭﻧﺎﻜﻣ ﻲﻓ ةﺮﻄﺴﻘﻟا ﺔﺠﻟﺎﻌﻣ ﻲﻓ ﺮﯿﻜﻔﺘﻟا .ﺐﯾﺮﻘﻟا ﻞﺒﻘﺘﺴﻤﻟا ﻲﻓ ةﺮﯿﺒﻛ ةﺮطﺎﺨﻣ ﮫﻟ لاﺪﺒﺘﺳﻻا نأ ﺔﯾﺪﯾرﻮﻟا ةﺮﻄﺴﻘﻟا لﺎﺧدﻹ ﺔﯿﻠﻤﻋ تﺎﯿﺻﻮﺗ ﻊﺿو ﺪﻨﻋ رﺎﺒﺘﻋﻻا ﻲﻓ ﺎھﺬﺧأ ﺐﺠﯾ ﺔﻣﺎﻋ ﺮﯿﺑاﺪﺗ ﺔﺛﻼﺛ ﺔﯾﺎﻗﻮﻟا ﻦﻤﻀﺘﺗ .تﺎﯿﻔﺸﺘﺴﻤﻟا ىوﺪﻋ ﺔﺒﻗاﺮﻣو ،ﺔﻣوﺎﻘﻤﻟا ةدﺪﻌﺘﻣ ﺎﯾﺮﯿﺘﻜﺒﻟا ﺔﺌﺑوأ ﺔﺤﻓﺎﻜﻣو ،يﺪﯾﻷا ﺔﻓﺎﻈﻧ :ﺎﮭﺘﺒﻗاﺮﻣو ﺔﯾﺰﻛﺮﻤﻟا
147