Antisepsie de la peau

Les micro-organismes qui colonisent le site d’insertion du cathéter ou son pavillon sont responsables de la majorité des ILCVC de réanimation. Le risque infectieux augmente avec la densité microbienne présente au site d’insertion. La qualité de la désinfection cutanée est donc l’une des principales mesures efficaces dans la prévention des ILCVC.

Les antiseptiques les plus fréquemment utilisés dans cette indication sont les solutions à base de polyvidone iodée (PVI) ou de CHX. Ces deux principes actifs sont disponibles en solution aqueuse ou alcoolique. Plusieurs essais ont comparé le risque de colonisation et de BLC selon la nature de l’antiseptique utilisé. La PVI aqueuse 10 % est inférieure à la CHX 2 % et la CHX-alcoolique pour prévenir colonisation et ILCVC [169, 303, 304] et n’est plus recommandée en France [2] . Dans une étude récente, l’effet de la CHX alcoolique à 0,5 % a été comparé à celui de la CHX 2 % aqueuse et à celui de la PVI aqueuse ; dans cet essai où la détersion n’est pas effectuée, l’efficacité de la CHX-alcoolique à 0,5 % commercialisée et très répandue en France était similaire à celle de la CHX aqueuse à 2 % recommandée par les Anglo-saxons. Les deux antiseptiques ne possédaient un avantage sur la PVI aqueuse que pour les infections à cocci à Gram positif et tout particulièrement les SCN [305] . Safdar et Maki ont confirmé que l'utilisation de CHX alcoolique lors de la pose, associée à un ≪

pansement-éponge ≫ imprégné du même produit, permettait une réduction

significative des BLC notamment d'origine extra luminale [207].

Ces résultats pourraient s’expliquer par une diminution des performances de la PVI par les composés organiques présents au site de ponction cutanée, et justifieraient, pour certains, la réalisation d’une détersion/antisepsie en quatre temps (lavage, rinçage, séchage et antisepsie). L’intérêt de cette technique n’a cependant jamais été validé par un essai randomisé. Son utilisation, uniquement recommandée en France,

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L’alcool agit en synergie avec la CHX et avec la PVI. L’alcool associé à la PVI pourrait jouer le rôle de solvant des matières organiques et permettre une meilleure efficacité de la PVI. De par sa bactéricidie rapide, elle pourrait aussi assurer une efficacité immédiate si l’on ne respecte pas scrupuleusement les temps de séchage de la PVI. Un essai croisé bicentrique a comparé l’efficacité de la PVI-alcooliqe à celle de la PVI en solution aqueuse à 10 % sur 223 CVC chez 125 patients de réanimation. Une procédure de préparation cutanée en quatre temps a été respectée, avec un temps de séchage de l’antiseptique d’au moins deux minutes. Par rapport à la formulation aqueuse, l’utilisation de la formulation alcoolique de PVI a entraîné une diminution du nombre de cathéters colonisés (Odds ratio [OR] : 0,38 [Intervalle de confiance (IC)95 % : 0,22-0,65]) [307]. L’étude manquait cependant de la puissance nécessaire pour démontrer la supériorité de la PVI-alcoolique sur les BLC (Risque relatif (RR) : 0,28 [IC 95 % : 0,03-2,43]).

Aucune étude n’a comparé la CHX-alcoolique à la PVI-alcoolique. Cependant, l’efficacité de la solution alcoolique de PVI a été comparée à celle de l’association de CHX à 0,25 %, de chlorure de benzalkonium à 0,025 % et d’alcool benzylique à 4 % dans les soins de 538 CVC [308]. L’utilisation de la solution antiseptique contenant de la CHX (mais aussi le chlorure de benzalkonium qui possède des propriétés de détersion) permet une réduction de l’incidence des colonisations (18,3 versus 9,7 pour 1000 cathéters-jours ; p = 0,006), et une diminution non significative des bactériémies liées aux cathéters (3,4 versus 1,4 pour 1000 cathéters jours ; p = 0,07). Cependant, le temps de contact de la PVI alcoolique de 30 s seulement (pratiqué 2 fois à plusieurs minutes d’intervalle), la nature monocentrique de l’étude et les taux très élevés de colonisation et de bactériémies liées aux cathéters observés rendent encore largement discutable la généralisation de ces résultats.

La supériorité potentielle de la CHX est probablement liée à sa bactéricide rapide. Cependant, l’activité de la CHX est largement diminuée en pH acide. De plus, son spectre d’activité est moins large que celui de la PVI en particulier sur les

microorganismes sporulés, les mycobactéries et les virus. La CHX inhibe la croissance de la plupart des BGP (sauf Enterococcus sp.) même à faible concentration (CMI < 50 mg/ml) mais est moins efficace sur les bactéries Gram négatif (en particulier

Pseudomonas, Proteus et Providencia sp.) en particulier en cas d’exposition cutanée

préalable à la CHX [309] ou de tests portant sur les bactéries du biofilm [310]. Dans une étude portant sur des BGN hospitalière, des CMI élevées à la CHX étaient retrouvées chez 29 % des Acinetobacter, 28 % des Klebsiella pneumoniae et

Enterobacter sp. et chez 19-25 % des Pseudomonas sp [311]. Par ailleurs des

résistances acquises de mécanisme plasmidique ou d’efflux ont été décrites chez SARM et des entérobactéries porteuses de bêta lactamases à spectre étendue [312]. Ses mécanismes sont associés à la résistance à certains antibiotiques. Enfin, des toilettes quotidiennes à la CHX à 2 % ont abouti à une augmentation temporaire des SARM porteurs du gène de résistance à la CHX qac A/B [313] . En conclusion, bien que la résistance à la CHX ne soit pas fréquente, que l’utilisation de CHX à 0,5 % permette d’obtenir des concentrations supérieures aux CMI y compris des souches résistantes, l’impact écologique de l’utilisation élective de la CHX est mal connu. La diversité du choix des antiseptiques peut être recommandée si aucune différence d’efficacité n’est mise en évidence.

L'équipe du Cook County Hospital de Chicago montrait l'efficacité de toilettes quotidiennes à la CHX (comparées aux toilettes à l'eau et au savon) sur la réduction des bactériémies liées aux cathéters (4,1 versus 10,4 pour 1000 jours-cathéter [314]. L'efficacité des toilettes à la CHX sur la prévention des infections liées aux cathéters, notamment sur les infections à SGN a depuis été confirmée par plusieurs études [315, 316].

En conclusion, la PVI aqueuse ne doit plus être utilisée pour l’antisepsie des cathéters. Il faut préférer une antisepsie contenant de l’alcool. La supériorité de la CHX-alcoolique sur la PVI alcoolique reste à démontrer. La désinfection en quatre

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