Place de la laparoscopie

La chirurgie laparoscopique offre, par rapport à la laparotomie, les avantages d‘une chirurgie mini-invasive qui sont maintenant bien démontrés dans la littérature, c‘est-à-dire une reprise plus précoce du transit intestinal, une diminution de la douleur post-opératoire, une durée d‘hospitalisation plus courte, une préservation pariétale et une moindre diminution de la fonction respiratoire.

En effet, l‘excision laparoscopique des tumeurs rectales a gagné la faveur dans la dernière décennie et plusieurs essais ont rapporté des résultats encourageants.

Dans l‘amputation abdomino-périnéal, l‘exérèse totale du mésorectum est réalisée dans +10% par célioscopie²¹⁴. Le taux de conversion varie de 4à 25% lié à la survenue d‘une hémorragie présacrée, à un volume tumoral important ou à un envahissement local ou à une obésité^215-218. La mortalité péri-opératoire est inférieure à 3.5% similaire à la laparotomie et la morbidité globale variait de 22 à 48% mais les complications post-opératoires sont plus fréquentes après conversion²¹⁴ , il n‘y a pas de différence en terme de résultats carcinologique mais l‘appréciation était très variable ( nombre de ganglions réséqués et/ou longueur de segment digestif réséqué et/ou marge de résection distale et/ou circonférentielle et/ou envahissement des marges^214-219. l‘impact de la voie d‘abord, n‘avait pas d‘influence sur le taux de la marge circonférentielle envahie²¹⁴ le taux de récidive local varie de 3.7% à 9%.

La laparoscopie permettrait, par une vision magnifiée des structures anatomique, une meilleure dissection du mésorectum dont l‘exérèse est jugée macroscopiquement satisfaisante dans la série de Rullier et al dans prés de 90% des cas ²²⁰.

Une autre étude prospective, rapportant 102 exérèses laparoscopiques avec ETM et chirurgie conservatrice sphinctérienne, le taux de récidive local était de 6% (survie médiane de 3 ans) avec une survie globale et sans récidive de 65% et 75% à 5ans²²¹.

L‘analyse rétrospective d‘une étude évoluant la fiabilité de la résection antérieure laparoscopique (LAR) pour cancer du rectum de 157 patients suggère que la LAR est une procédure fiable avec un taux de morbidité de 16% et un taux de mortalité de 2.5%, un taux de récidive local 4% et un taux de survie globale de 73% à 5ans²²². Ainsi, d‘autres études récente220-223 de la résection laparoscopique du cancer rectal avec exérèse total du mésorectum objectivent que cette technique peut être réalisé sans majoration de la mortalité et de la morbidité avec de bon résultats carcinologiques et un taux de survie globale de 71% à 5ans dans une étude incluant 179 ²²³ d‘une part. D‘une autre part, une autre étude incluant 226 patients rapporte un taux de récidive local à 6% et un taux de survie de 81% à 5 ans.

La laparoscopie semblerait augmenter le nombre de complication sexuelle mais ne modifié pas les complications urinaire (49% versus 4%)^224-229.

En conclusion, les résultats des ces études comparatives permettent de confirmer

la faisabilité de la laparoscopie ainsi que le respect des règles de qualité d‘exérèse concernant la marge circonférentielle, distale et proximale .Les résultats à long terme (survie et récidives) restent à évaluer ? Pour la résection rectale avec conservation sphinctérienne, les résultats sont encourageants et devront être confirmés par d‘autres essais prospectifs randomisés incluant une analyse des résultats fonctionnels afin que cet abord soit désormais reconnu comme une méthode sûre du traitement du cancer du rectum.

5/Le chirurgien : un facteur pronostique essentiel

Plusieurs études ont montré que le chirurgien était un facteur pronostique essentiel pour la mortalité, la morbidité, les taux de récidive locorégionale, les taux de survie à 5 ans et la qualité de vie (taux de conservation sphinctérienne).

La qualité de l‘exérèse chirurgicale initiale est un facteur pronostique essentiel pour tous les cancers et particulièrement pour les cancers du rectum. Il y a une perte de chance pour les patients qui n‘ont pas été opérés correctement en respectant les règles carcinologiques. L‘intervention initiale conditionne l‘évolution230

Porter²³¹ a étudié de façon prospective les cancers du rectum opérés dans les hôpitaux de la province d‘Edmonton (Canada). Il a étudié la survie et le taux de récidives locales après stratification avec les autres variables en comparant trois catégories de chirurgiens. Ceux spécialisés en chirurgie colorectale et opérant plus de 20 cas pendant la période étudiée (1983 à 1990) ; ceux qui étaient spécialisés ou qui opéraient plus de 20 cas et ceux qui n‘avaient aucune des caractéristiques précédentes. Le taux de récidives locales était 4,5 fois plus élevé dans le dernier groupe par rapport au premier et les chances de survie étaient deux fois moindres (39 versus 67 %). Cette étude montre bien à la fois le caractère quantitatif (nombre minimum d‘interventions réalisées) et qualitatif (nécessité d‘une spécialisation en chirurgie colorectale).

La notion d‘activité minimum pour un chirurgien est bien mise en évidence par une étude récente effectuée en Norvège. Les auteurs ont comparé quatre groupes d‘hôpitaux en fonction de leur activité annuelle (moins de 10 interventions, de 10 à 19, de 20 à 29 et plus de 30 interventions). Le taux de récidives locorégionales était de 17,5 % pour le premier groupe et de 9,2 % pour le dernier groupe et le taux de survie à 5 ans était de 57,8 % versus 64,4 %²³².

Cependant, cette notion du nombre d‘interventions réalisées est controversée. Ce ne sont pas forcément les chirurgiens qui opèrent le plus qui ont les meilleurs résultats. Il faut certes avoir un minimum d‘expérience, mais quel doit être le taux annuel d‘interventions effectuées pour définir un chirurgien comme spécialiste ?

Une étude écossaise ^232bis a montré que la spécialisation était un facteur pronostique supérieur à l‘activité. Mac Ardle a étudié 3 200 patients opérés d‘un cancer colorectal de 1991 à 1994 en fonction de l‘activité et du degré de spécialisation. L‘activité était stratifiée en trois groupes (forte : supérieure à 60 interventions, moyenne : de 30 à 60 interventions et faible : inférieure à 30 interventions). Les chirurgiens étaient considérés comme spécialistes ou non-spécialistes après une

évaluation effectuée par les chirurgiens consultants. Le taux de survie à 5 ans entre ces différents groupes après résection R0 variait de 53 à 85 %, il n‘était pas corrélé à l‘activité des chirurgiens mais à son caractère spécialiste ou non spécialiste (73 versus 64 % p = 0,001). Cette étude montre bien le rôle majeur de la formation du chirurgien et l‘importance de son évaluation. Malheureusement, au Maroc et même en France, la spécialisation en chirurgie colorectale n‘existe pas (contrairement aux pays nordiques) et les pratiques chirurgicales ne sont pas évaluées. Il faut donc se résoudre pour le moment à considérer qu‘un chirurgien colorectal est un spécialiste en fonction de son activité opératoire (le quantitatif est supérieur au qualitatif).