Rappel anatomique
2- Pigments biliaires
Le principal pigment biliaire est la bilirubine (PM=584). Celle-ci est le produit de dégradation de l’hème. 80٪de la bilirubine proviennent de l’hémoglobine libérée par le vieillissement des globules rouges. Les 20٪restants proviennent d’autres hémoprotéines comme la myoglobine et les cytochromes tissulaires [21].
La dégradation oxydative de l'hème se déroule en plusieurs étapes. Il y a successivement oxydation du pont C20 de l'hème, ouverture du cycle, puis libération de biliverdine, enfin réduite en bilirubine. Seules la première et la dernière de ces quatre étapes de la voie métabolique font intervenir une catalyse enzymatique [21].
La première étape est catalysée par l'hème-oxygénase, dont l’activité prédomine dans la rate, les cellules de Kupffer et à un moindre degré dans les hépatocytes. La seconde étape de la dégradation oxydative est l'ouverture du cycle héminique hydroxylé en aplha. La troisième étape de cette réaction libère la biliverdine de sa chaîne protéique et l'ion Fe2+ préalablement réduit [21].
Chez l'homme et beaucoup d'autres mammifères, la saturation du pont C10 réduit la biliverdine en bilirubine au cours d'une quatrième et dernière étape.
Cette réaction est catalysée par la biliverdine-réductase, enzyme cytosolique de distribution ubiquitaire qui requiert le cofacteur NAD ou NADP [21] (figure 7).
Figure 7: le mécanisme enzymatique de la formation de bilirubine [28]
La bilirubine est insoluble dans l’eau. La bilirubine libre est transportée dans le plasma essentiellement par l’albumine. Cette liaison empêche la diffusion de la bilirubine à travers la barrière hémato-méningée et lui évite d’être potentiellement toxique pour le système nerveux central [21].
Au niveau hépatique, la bilirubine est captée par des récepteurs situés sur le pôle sinusoïdal des hépatocytes. Son tropisme hépatique est spécifique. Aucun autre organe que le foie, ne peut en effet, capter la bilirubine en quelques minutes avec une telle avidité. Cette cinétique ne peut être expliquée par le seul rôle des lipides membranaires et plaide pour l’intervention d’un ou de plusieurs transporteurs protéiques [21].
Les transporteurs membranaires basolatéraux de l'hépatocyte font migrer la bilirubine de l'espace extracellulaire vers le milieu intracellulaire, pour y être glucuronoconjuguée puis excrétée dans les voies biliaires [21].
Dans le milieu intracellulaire, la bilirubine doit se fixer sur un transporteur pour rejoindre les sites de glucuronoconjugaison. Une protéine, successivement dénommée protéine Y puis ligandine, est la protéine majeure de ce transport intra-hépatocytaire. Sa liaison avec la bilirubine est de forte affinité [21].
La fonction physiologique de la ligandine dans le métabolisme de la bilirubine paraît multiple. En premier lieu, elle libère la bilirubine du transporteur membranaire sinusoïdal type bilitranslocase ou autre. Ensuite, elle retient la bilirubine dans l'hépatocyte et la maintient en solution dans le cytoplasme pour éviter qu'elle ne se fixe sur d'autres structures subcellulaires. Le phénobarbital, qui augmente le taux de ligandine, accroît la capacité de stockage intrahépatocytaire de la bilirubine. Enfin, elle achemine le pigment jusqu'au réticulum endoplasmique pour glucuronoconjugaison [29].
La glucuroconjugaison est assurée par la conjugaison de l’acide glucuronique à la molécule de bilirubine. Cette réaction est catalysée par l’UDP-glucuronyltransférase [29].
La bilirubine conjuguée est un anion organique choléphile, excrétée activement la bile où elle se retrouve sous forme de micelles avec le cholestérol, les sels biliaires et les phospholipides. La conjugaison qui rend la bilirubine polaire et hydrophile, est un préalable indispensable à l’excrétion biliaire [21].
Dans l’intestin, la bilirubine conjuguée est déconjuguée puis hydrogénée en urobilinogène par les bactéries coliques. Une partie est réabsorbée par l’intestin, pour être éliminée à nouveau dans la bile et en petite quantité dans les urines. La majeure partie est éliminée dans les selles. L’oxydation de l’urobilinogène donne l’urobiline, pigment jaune qui colore les selles et les urines [21].
Sur la figure 8 sont représentées les différentes étapes de la synthèse et d’excrétion de la bilirubine.
La CPRE, décrite pour la première fois en 1967 [31], est entrée dans nos pratiques vers la fin des années 1980 pour devenir un progrès thérapeutiques majeurs de l’endoscopie digestive [32]. Ainsi, la CPRE fait aujourd’hui pleinement partie de l’arsenal thérapeutique et doit être considérée comme un geste chirurgical dont l’accès au site opératoire se fait par voie endoscopique [33].
Les possibilités techniques de la CPRE se sont diversifiées grâce à l’ingéniosité des endoscopistes et à l’étroite collaboration avec l’industrie pharmaceutique permettant le développement de matériels endoscopiques facilitant le cathétérisme endoscopique bilio-pancréatique [32, 34].
Le traitement endoscopique est devenu, selon les dernières recommandations, le traitement de référence de la pathologie bilio-pancréatique, bien que dans certaines situations une prise en charge soit considérée comme une alternative possible dans les centres où les compétences des équipes chirurgicales le permettent [34, 35].
Les indications de la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) initialement diagnostiques, sont maintenant essentiellement thérapeutiques en raison de l’apparition de méthodes d’imagerie moins invasives comme l’écho-endoscopie ou non invasives comme la cholangio-pancréatographie par résonance magnétique nucléaire (Bili-IRM) [36- 41].
En effet, avec élargissement des indications de la CPRE et SE, au dépend de la chirurgie et des techniques percutanées [5], plusieurs patients récusés de la chirurgie, vue leur terrain ou leurs pathologies, sont proposés pour un traitement endoscopique [10].
On va s’intéresser dans cette partie aux différentes indications, contre-indications, techniques et complications de la CPRE, avant d’aborder notre étude concernant la comparaison des deux méthodes anesthésiques pratiquées dans notre formation.