Anesthésie pour CPRE :

L’anesthésie et l’analgésie représentent des éléments importants pour la réalisation des gestes d’endoscopie interventionnelle. Elles permettent de réduire la douleur, l’inconfort et le stress des patients et contribuent ainsi à l’amélioration de la tolérance, du confort du patient et à la réussite des gestes avec le moins de morbidité [4]. Plusieurs techniques anesthésiques sont utilisées allant de la sédation jusqu’à l’anesthésie générale. La sédation reste la technique anesthésique la plus pratiquée dans la plupart des séries publiées [5]. Le propofol est la molécule la plus utilisée dans cette indication [4,157]. Il permet de réduire la durée de la procédure et d’améliorer le niveau de confort et d’amnésie per opératoire [157]. Plusieurs modalités d’administration de ce produit ont été évaluées. Les injections intermittentes de bolus restent la méthode la plus pratiquée [158]. A côté de cette modalité, existent la sédation contrôlée par le patient [6,159] et l’anesthésie à objectif de concentration [160-162].

La CPRE est une procédure inconfortable nécessitant une sédation adéquate ou une anesthésie générale. Le niveau de sédation requis lors de ces

procédures est souvent profond. En effet la bonne coopération du patient est un impératif pour la réussite du geste et surtout pour éviter les complications per opératoire tel que les perforations duodénales. Cette profondeur peut compromettre la sécurité des voies aériennes supérieures et être source de complications surtout respiratoires. La désaturation reste l’évènement indésirable le plus observé [156, 157,163, 164]. Durant une sédation pour une CPRE, plusieurs facteurs exposent à la désaturation tels que l’âge avancé, les tares cardio-pulmonaires associés, la profondeur de la sédation, la durée de la procédure et la position du patient [154]. Cette désaturation peut être secondaire à une dépression respiratoire ou à une inhalation. Elle est la principale cause de mortalité péri opératoire par les complications cardiovasculaires qu’elle entraine avec arythmies, infarctus du myocarde et arrêt cardiaque surtout chez patients avec des antécédents cardiaques [156].

La durée courte de certaines interventions, la possibilité d’intervenir à tout moment, l’incidence faible des incidents et des complications, du recours à l’intubation selon certaines séries, le cout faible de la technique de sédation et la possibilité d’une optimisation de la technique restent les arguments forts pour les partisans de la sédation. Cette optimisation de la technique de sédation passe par le choix d’un monitorage adéquat incluant le monitorage de l’oxygénation, de la profondeur d’anesthésie et surtout de la capnographie [165, 166].

A côté de la sédation, l’anesthésie générale reste une technique anesthésique moins pratiquée selon les auteurs [154]. Les principales limites à cette technique au cours des CPRE restent la durée courte de certaines interventions avec le risque d’une curarisation résiduelle, la prolongation de la durée totale de la procédure et le cout élevé. Cependant cette technique permet

de sécuriser les voies aériennes supérieures par rapport à la sédation. En comparant l’anesthésie générale et la sédation, l’incidence des complications respiratoires et cardiovasculaires reste plus élevée avec la sédation par rapport à l’anesthésie générale. Dans une série rétrospective analysant 650 procédures avec 367 réalisées sous sédation et 238 sous anesthésie générale, les patients du groupe sédation ont présenté beaucoup plus de complications respiratoires que ceux du groupe anesthésie générale avec 13 cas de désaturation nécessitant une ventilation au masque chez deux patients et une intubation trachéale chez deux autres. Dans le groupe anesthésie générale, un seul patient a nécessité une prolongation de la ventilation mécanique [154].Pour la gestion des voies aériennes supérieures au cours de l’anesthésie générale, l’intubation trachéale est souvent pratiquée. L’utilisation du tube laryngé, rapportée dans de petites séries, n’est pas dénuée de risques [167,168].

4.4 L’AIVOC

L’entretien de l’anesthésie peut se faire soit par voie inhalatrice ou intraveineuse. Pour cette dernière modalité d’administration existe soit la perfusion continue ou l’administration par bolus. Les principaux avantages de l’administration par bolus sont la facilite de mise en œuvre et le faible cout en matériel. Cependant cette technique présente des inconvénients. Le premier est que la courbe de concentration résultante est très irrégulière, en dents de scie. Le second est que le schéma des réinjections n’est pas aisé. Avec les produits de longue durée d’action, l’adéquation entre la durée de l’effet et celle de la chirurgie est aléatoire. Avec les produits de courte durée d’action, tels le que le propofol, les injections doivent être très fréquentes et l’attente des signes

d’allègement de l’anesthésie expose au risque de réveil complet. L’administration intraveineuse repose sur le schéma BET [10].

Le schéma BET (bolus, Elimination, transfert) est basé sur la modélisation pharmacocinétique, et qui permet d’obtenir une concentration plasmatique stable en administrant un bolus, suivi d’une perfusion dont le débit décroit de façon exponentielle, L’idée est, après avoir rempli le compartiment central par un bolus calibré, de faire entrer à chaque instant dans ce compartiment la quantité d’agent qui le quitte par élimination et redistribution (transfert) vers les autres compartiments. Ce schéma d’administration peut être amélioré, afin de tenir compte des nécessaires modifications de consigne de concentration au tour de l’anesthésie : administration d’un bolus si la cible doit être augmentée, arrêt de perfusion si une diminution est recherchée. Ainsi, pour remplir le cahier des charges, la modalité d’administration doit être une association de bolus, de perfusion continue et, ce qui est plus novateur, d’arrêt de la perfusion pendant des doses déterminées. La détermination des débits nécessaires pour assurer ces consignes de concentration est sous-tendue par la modélisation pharmacocinétique et des calculs mathématiques complexes. Les débits du dispositif de perfusion devant être modifiés toutes les 15 secondes au plus pour assurer une stabilité convenable de la consigne de concentration, il est logique que cette technique n’ait fait son apparition en clinique qu’au milieu des années 1980. Trois éléments étaient alors réunis : des micro-ordinateurs, des appareils de perfusion pouvant être commandés à distance, et des agents IV adaptés, c’est-à-dire de durée d’action courte et dont les propriétés pharmacologiques rendaient attractive la réalisation d’une telle anesthésie. Cet élément historique explique la terminologie initiale de perfusion assistée par ordinateur (computer

assisted continuous infusion (CACI), ou computer-controlled infusion pump. Par la suite, l’objectif de la méthode a imposé sa dénomination, target controlled infusion (TCI) ou anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC), d’autant que l’intégration du logiciel et du microprocesseur dans le pousse-seringue rendait l’informatisation plus transparente [10].

Tout agent anesthésique peut théoriquement être administré en AIVOC en inversant les équations. Au lieu de fixer la dose et de calculer la concentration qui va en résulter, l'AIVOC consiste à choisir la concentration à atteindre et à maintenir dans le sang ou au site d'action appelée concentration "cible", et à faire calculer les doses correspondantes par un logiciel, intégré ou séparé, qui commande l'administration par le pousse-seringue [10].

Le logiciel agit de la façon suivante :

1) Il calcule une dose initiale destinée à remplir le compartiment central (assimilé au volume sanguin) pour atteindre la concentration désirée sans la dépasser.

2) Il y ajoute une perfusion continue à vitesse constante destinée à compenser l'élimination qui commence dès que le médicament est présent dans l'organisme

3) Il y ajoute également une perfusion continue à débit décroissant afin de compenser la distribution aux compartiments non actifs de l'organisme, distribution qui va ralentir progressivement quand ces compartiments vont progressivement se saturer.

4.4.1 Description d’un système d’AIVOC

Au tour de I’AIVOC, le médecin anesthésiste, après avoir fourni quelques données sur le patient, règle sur l’ordinateur la valeur de concentration cible choisie dans le plasma, ou au site d’action, et le logiciel calcule des fréquences et régularise le débit de perfusion selon le mode pharmacocinétique de l’agent anesthésique. Ce débit est transmis à l’appareil de perfusion qui exécute les ordres. L’ordinateur intègre dans ses calculs les quantités délivrées par l’appareil de perfusion et donne de nouveaux ordres pour chaque période de calcul [10]

4.4.2 Quels agents anesthésiques en AIVOC ?

En théorie, tous les agents anesthésiques, pour lesquels au moins un modèle pharmacocinétique a été publiée, pourraient être administrés en AIVOC. Mais la pratique de l'AIVOC en routine est plus restreinte pour 2 raisons. La première est liée à la pharmacocinétique des agents : Lorsqu'un agent s'accumule beaucoup et s'élimine lentement comme le fentanyl ou le thiopental, le fait de vouloir maintenir un plateau de concentration s'accompagne inévitablement d'un allongement exponentiel des délais de réveil, incompatible avec les pratiques de l'anesthésie. En d'autres termes, ces agents, qui ne sont pas recommandés en perfusion continue en anesthésie, ne le sont pas non plus en AIVOC. La deuxième condition est réglementaire et exige que les concentrations cibles recommandées figurent dans la notice d'AMM de l'agent anesthésique. A ce jour, ces 2 conditions sont remplies pour le propofol, le sufentanil, le rémifentanil et l'alfentanil [10].

4.4.3 Le matériel pour faire de l'AIVOC (fig. 20) :

Le premier dispositif d'AIVOC commercialisé a été le Diprifusor en 1996, qui permettait une AIVOC à cible plasmatique de propofol avec le modèle de Marsh. Il ne fonctionnait qu'avec des seringues pré-remplies munies d'une pastille magnétique qui permettait une reconnaissance automatique de l'agent et de la dilution (propofol, 1 ou 2%). Malheureusement, cette reconnaissance n'a pas été reconduite sur les appareils plus récents en raison du coût des seringues et le risque d'erreur de seringue ou de dilution est redevenu possible avec les appareils modernes dits "open TCI". Plusieurs sociétés proposent aujourd'hui des pousse-seringues d'AIVOC séparés ou intégrés dans une base de perfusion [10].

- Fresenius Kabi : Base Priméa (sortie en 2003), Injectomat (2008) - Carefusion : PK II (2003)

- B-Braun : Perfusor Space (2009) - Terumo, Arcomed, Ork ...

Tous permettent de faire de l'AIVOC à cible plasmatique ou au site d'action avec au minimum le propofol, le rémifentanil et le sufentanil et utilisent a priori les mêmes algorithmes. Ils peuvent différer par leur ergonomie et leur comportement en cas de dysfonction logicielle ou matérielle [10].