Comparaison des résultats :

Au cours des CPRE, L’utilisation du mode AIVOC permet une meilleure optimisation de la technique d’anesthésie générale avec un délai d’extubation court, moins de demande d’antispasmodiques et de complications péri opératoires par rapport à la technique d’anesthésie standard.

La CPRE représente le gold standard pour le diagnostic et le traitement des pathologies biliaires et pancréatiques [2].

Chez ce type de patients, cette technique représente le traitement optimal des lithiases du cholédoque avec un taux de réussite à 98% avec amélioration de la qualité de vie et moins de complications post opératoire lors des pathologies néoplasique des voies biliaires [151].

Dans notre étude nous avons opté pour une intubation trachéale chez tous les patients du fait de l’utilisation d’une curarisation et les possibilités de changement per opératoire de position.

Pour la durée totale, une optimisation de la technique en choisissant des drogues les plus maniables et l’utilisation d’un mode d’anesthésie à objectif de concentration permet de raccourcir le délai de réveil et ainsi la durée totale de l’anesthésie et de la procédure interventionnelle [169-171]. Le propofol et les morphiniques types remifentanil et sufentanil restent les drogues les plus utilisées par ce mode d’administration [172, 173]. Cette technique est de plus en plus utilisée par les différents centres. Cependant, dans une enquête de pratique française, les auteurs soulignent que des efforts supplémentaires sont encore nécessaires concernant la disponibilité des dispositifs, les connaissances et la maitrise de cette technique par les praticiens [174].

L’AIVOC, par rapport aux techniques d’administration par bolus ou par perfusion continue, permet d’obtenir un niveau d’anesthésie stable et titrable par paliers. Cette titration se traduit par un meilleur contrôle de l’anesthésie, du maintien de la ventilation spontanée, d’une bonne stabilité hémodynamique et d’une meilleure anticipation du réveil [169]. De ce fait la sédation en ventilation spontanée, l’anesthésie chez le sujet âgé et fragile représentent les indications de choix de l’AIVOC du fait de l’étroitesse de la marge entre le surdosage et le niveau anesthésique adéquat à la procédure chirurgicale et/ou interventionnelle [172].

4.5.1 Délai d’extubation :

En comparant un protocole d’anesthésie standard avec perfusion continue de propofol et de remifentanil à un protocole d’anesthésie avec du propofol en mode AIVOC et du remifentanil en perfusion continue dans une série de 338 patients âgés de 75 ans ou plus, opères d’une chirurgie coronaire, les auteurs ont montré que l’extubation trachéale était plus précoce dans le groupe AIVOC par rapport au groupe standard. Ceci est au dépend d’une utilisation plus significative, en per opératoire, du remplissage vasculaire et des drogues vasoactives. Par contre on notait beaucoup plus de prise des inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans le groupe AIVOC par rapport au groupe standard qui pourrait expliquer ce recours plus fréquent au remplissage vasculaire et aux drogues vasoactives [175]. Dans une autre étude prospective, pour comparer les deux modes d’administration (manuelle et AIVOC) du propofol et alfentanil, les auteurs ont randomisé 220 patients subissant une sédation pour une endoscopie digestive. Dans cette étude, le délai du réveil est plus court dans le groupe AIVOC avec moins d’épisodes d’hypotension et de bradypnée par rapport au

groupe manuel. De même le risque de désaturation est réduit de 50% dans le groupe AIVOC [176]. Dans notre étude, le délai du réveil était plus court chez les patients recevant une anesthésie intraveineuse à objectif de concentration par rapport aux patients subissant une anesthésie standard Gr : AS.

4.5.2 Variations hémodynamiques :

Dans le groupe AS on notait plus de variations hémodynamiques à type d’hypotension et d’hypertension artérielle par rapport au groupe AIVOC, ceci peut être expliqué par la séquence : réveil per opératoire - hypertension artérielle-bolus- hypotension artérielle dans le groupe AS, par contre dans le groupe AIVOC l’administration en perfusion continue basée sur des concentrations cibles précises permet d’éviter cette séquence.

4.5.3 Durée de l’anesthésie :

La durée de l’anesthésie était plus courte dans le groupe AIVOC par rapport groupe AS du fait de l’utilisation des drogues très maniables à type de propofol et de remifentanil et des doses cumulés faibles conséquent d’une consommation moindre par le système AIVOC.

4.5.4 Utilisation des antispasmodiques :

L’utilisation moindre des antispasmodiques dans le groupe AIVOC pourrait être expliquée par le faible effet du remifentanil sur le sphincter d’oddi. En comparant la morphine, la méperidine et le remifentanil, cette dernière entraine moins de contraction de sphincter d’Oddi. Par contre par rapport au fentanyl aucune donnée n’est disponible [177].

4.5.5 Satisfaction chirurgicale :

La satisfaction de l’équipe chirurgicale était meilleure dans le groupe AIVOC par rapport au groupe AS ceci pourrait être expliqué par le maintien d’une anesthésie stable et profonde durant toute la durée de la procédure et l’absence de réveil per-procédure.

4.5.6 Désaturation :

La désaturation était plus fréquente dans le groupe AS par rapport au groupe AIVOC, ceci pourrait être expliqué par un effet résiduel de fentanyl par rapport au remifentanil et du sevoflurane par rapport au propofol. L’effet ON/OFF du remifentanil et la grande maniabilité du propofol par rapport au sevoflurane permet une élimination rapide avec des taux résiduels très faibles qui seront sans conséquences après le réveil anesthésique.

4.5.7 Séjour en SSPI :

Le réveil rapide et l’incidence faible des complications chez les patients du groupe AIVOC ont permis un court séjour en SSPI par rapport à ceux du groupe AS.

4.5.8 Expérience de l’équipe.

La CPRE s’adresse à une population à haut risque anesthésique, tous les moyens doivent être réunis pour réduire ce risque. En dehors de la technique anesthésique, le lieu de réalisation de ces procédures (site périphérique ou bloc central), le type praticiens réalisant la technique anesthésique (anesthésistes/non anesthésistes) [178], l’expérience de l’équipe anesthésique et le lieu de séjour post opératoire pourraient être des facteurs influençant le risque péri opératoire

de ce type de procédure. Dans une étude rétrospective analysant les dossiers de 1167 patients ayant subi une CPRE sous sédation, les auteurs ont montré que l’expérience de l’équipe anesthésique est associée à une incidence moindre de désaturation, de recours à l’intubation trachéale, un tourning rapide de la salle opératoire et un cout plus faible de la procédure [179]. Le séjour post opératoire dans un service (gastroentérologie) non habitué à la prise en charge des patients chirurgicaux pourrait influencer aussi la morbidité péri opératoire. Aucune étude analysant cet aspect n’est disponible. Dans notre étude, toutes les interventions de CPRE sont réalisées au bloc central. Elles sont prises en charge par une équipe anesthésique avec une expérience de 10 ans. Le séjour post opératoire est fait dans les services de chirurgie ou de gastroentérologie en fonction des places disponibles. La morbidité postopératoire n’a pas été analysée dans cette étude.