Il n’existe pas de définition spécifique pour le diagnostic de diabète de la personne âgée, qui est purement biologique.
2 glycémies veineuses à jeun supérieures à 1.26g/L sur deux prises de sang différentes en dehors d’un stress ou une glycémie veineuse réalisée à n’importe quel moment de la journée supérieure à 2g/L suffisent pour poser le diagnostic de diabète.
Epidémiologie en France (étude ENTRED 2007-2010) : 18 % des hommes de 75 ans
12 % des femmes de 75 ans sont atteints de diabète.
Il existe deux types de diabète, bien différenciés, se retrouvant chez les personnes âgées de façon conjointe :
A) Tout d’abord un diabète de type 1 se traduisant de 2 façons.
Le plus souvent il est diagnostiqué de façon précoce chez l’enfant ou l’adulte jeune par un syndrome cardinal bien marqué : asthénie, syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement et polyphagie, témoignant de l’insulinopénie profonde.
Il existe 2 pics de prévalence : à l’adolescence et entre 70 et 80 ans.
Sa fréquence chez les sujets âgés est de 5.6% tout diabète confondu.
Il existe également d’authentiques diabètes de type 1 diagnostiqués chez le sujet âgé (entre 70 et 80 ans) identique au diabète de type 1 chez le sujet jeune.
La physiopathologie du diabète de type 1 est due à une insulinopénie profonde.
19 Figure 2 : physiopathologie de l’acidocétose diabétique [10]
B) Le diabète type 2, pathologie plus fréquente et survenant plutôt chez le sujet d’âge mur quoique de plus en plus jeune désormais du fait de l’augmentation de l’obésité dans la population générale.
Sa fréquence chez le sujet âgé est de 91% tout diabète confondu.
Sa prévalence est la plus élevée chez les hommes entre 75 et 79 ans (19.7%) que chez les femmes du même âge (14.2%)
Les troubles métaboliques sont au nombre de deux. Il existe une INSULINORESISTANCE c’est-à-dire un défaut d’action de l’insuline sur les tissus insulino-sensibles (foie, muscle et tissu adipeux) et ce, malgré une sécrétion hormonale normale au début de la maladie.
20 Figure 3 : mécanismes de l’insulinorésistance [11]
Avec cette insulinorésistance à quantité d’insuline égale, la glycémie augmente. En compensation, deux cas de figures peuvent se présenter : un hyperinsulinisme maintenant la glycémie dans les normes et/ou un épuisement du pancréas entraînant un trouble de l’insulinosécrétion (INSULINOPENIE) et donc un diabète.
Il existe de nombreux traitements pour le diabète de type 2 : les antidiabétiques oraux représentés par les biguanides, les sulfamides hypoglycémiants, les glinides, les inhibiteurs des alpha glucosidases, les inhibiteurs de la DPP4, les analogues de la GLP1 et l’insulinothérapie.
21 C) Le diabète de dénutrition fréquent chez les sujets âgés dépendants, ressemblant au type 1
dans sa présentation clinique. Il se traite également par insuline.
4. Spécificités de la physiopathologie du diabète de la personne âgée
Il existe des modifications corporelles induites par le vieillissement expliquant l’augmentation de la prévalence du diabète chez les personnes âgées.
- Il existe une diminution de l’insulinosécrétion car les cellules β du pancréas répondent moins bien aux stimuli glycémiques.
-Il existe une insulinorésistance périphérique surtout musculaire du fait de la modification de la composition corporelle avec une augmentation de la masse grasse et une diminution de la masse maigre. En effet de 20 à 70 ans, on note une augmentation de 50% de la masse grasse et une diminution de la masse maigre. (Tzankoff SP) [12]
On voit donc ici l’importance d’une alimentation suffisamment riche en protéines et de maintenir une activité physique adaptée.
-Il existe une diminution de la sensibilité du pancréas au GLP1.
22
5. Complications aigues du diabète et spécificité du sujet âgé
Il existe quatre complications aigues de cette pathologie
*l’hypoglycémie, se traduisant par une glycémie capillaire inférieure à 0.70g/L (définition chez la personne âgée diabétique), est une complication iatrogène : saut d’un repas, insulinothérapie excessive, activité physique inhabituelle, interactions médicamenteuses, prise d’alcool, gastroparésie.
Chez le sujet âgé, on note des modifications de réponse à l’hypoglycémie ce qui augmente leur fréquence et leur gravité.
-d’une part, une diminution de la sécrétion des hormones de contre-régulation comme le glucagon.
- une diminution des signes neurovégétatifs (sueurs, palpitations) du fait de la prise fréquente de β-bloquants et une diminution de la reconnaissance des symptômes.
-d’autre part, une diminution de la capacité à se resucrer : perte d’autonomie, troubles cognitifs…
De plus, les hypoglycémies nocturnes asymptomatiques peuvent être lourdes de conséquences : malaises, chutes, fractures et perte d’autonomie…
En 2005, les auteurs Maurer MS, Burcham J et Cheng H [13] ont recherché les facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées et ont montré que le diabète augmente de façon significative le risque de chutes, principalement en lien avec les hypoglycémies nocturnes et/ou diurnes.
23
*le coma hyperosmolaire est une complication particulièrement fréquente chez les personnes âgées diabétiques. Les risques sont accrus car la sensation de soif est souvent atténuée, l’autonomie et l’accessibilité à l’eau limitée, les troubles cognitifs plus importants.
*l’acidose lactique est due à une accumulation d’acide lactique (prise de biguanides entraînant une inhibition de la néoglucogenèse associée à une anoxie tissulaire). Il n’existe pas de spécificités physiopathologiques pour le sujet âgé.
*l’acidocétose diabétique due à une carence en insuline, est un mode fréquent de découverte du diabète de type 1 mais peut aussi signer le passage à l’insulino-réquérance du diabète de type 2 ou être une décompensation des diabètes 1 ou 2. Cela signifie que le traitement ne couvre pas les besoins en insuline de l’organisme.
Chez les sujets âgés la prise en charge peut être retardée du fait des troubles cognitifs.
6. Complications propres au sujet âgé.
Les incidences de la dépression, des troubles cognitifs et de la démence sont plus importantes chez les personnes âgées diabétiques par rapport aux non-diabétiques.
*Tout d’abord la dépression est retrouvée plus fréquemment chez les diabétiques âgés, pouvant être un facteur confondant et aggravant d’un déclin cognitif.
En effet, en 2005, Lustman et al [14,15] ont montré que la dépression était couramment associée au diabète avec un impact sur la maladie et ses complications, parlant même de
24 facteur de risque de complication. Ils ont remarqué qu’il existe un lien entre la valeur de l’HbA1C et la fréquence de la dépression.
Il est donc essentiel de penser à la dépister par des tests comme le GDS : Geriatric Depression Scale en 15 items [16,17] afin de mettre en place un traitement adapté. Ainsi l’observance thérapeutique sera meilleure.
*Les troubles cognitifs
Après 75 ans, une personne diabétique sur 2 présente des troubles cognitifs, principalement des troubles de l’attention, troubles pouvant être en lien avec l’ancienneté du diabète et l’équilibre glycémique.
Il est donc important de les dépister par le Mini-Mental Test [18] ou l’épreuve des 5 mots de Dubois [19] car ces troubles peuvent avoir des retentissements sur l’état nutritionnel et l’observance thérapeutique.
*Le risque de développer une démence vasculaire est multiplié par 2 entre les patients âgés diabétiques et non diabétiques et l’association hypertension-diabète le multiplie par 6. En effet le diabète semble entraîner une atrophie cérébrale et des atteintes vasculaires majeures [20]
Ainsi le diabète pourrait aggraver une maladie d’Alzheimer, au même titre que les autres facteurs de risque cardiovasculaires et diminuer l’autonomie de la personne âgée.
Le dépistage de ce déclin cognitif est essentiel, permettant une prise en charge gériatrique globale et des adaptations thérapeutiques : schéma simple, passage d’un tiers pour la réalisation des insulines et glycémies capillaires, voire une institutionnalisation.
Une étude japonaise rétrospective [21] a recherché les facteurs prédictifs d’institutionnalisation ou d’hospitalisation chez 288 personnes âgées diabétiques de plus de 65 ans. Il est apparu que le déclin cognitif était un des deux facteurs prédictifs majeurs.
25 Il est donc important de pouvoir évaluer régulièrement les fonctions cognitives de ces personnes de façon préventive.
*L’institutionnalisation
La découverte d’un diabète et sa prise en charge complexe nécessite souvent une prise en charge paramédicale et médicale rigoureuse. Il est donc essentiel de pouvoir évaluer l’autonomie des personnes âgées. Nous pouvons proposer trois outils couramment utilisés en gériatrie : l’ADL (activity of daily living) l’IADL (instrumental activity of daily living) et la grille AGGIR [22, 23, 24,25].
Dans l’étude japonaise citée ci-dessus, le deuxième facteur prédictif d’institutionnalisation et/ou d’hospitalisation est l’isolement familial/la solitude du sujet âgé.
C Gaugher [26] va plus loin en montrant que le diabète du sujet âgé est même un facteur de risque d’institutionnalisation.
*La polymédication
C’est aussi une des complications spécifiques des personnes âgées diabétiques.
En 2012, les auteurs Gadsby R, Galloway M, Barjer P et al [27] ont réalisé une enquête en institution. Ils considèrent par « polymédication » un nombre ≥4 de traitements journaliers et en institution, ils sont plus de 84% à en bénéficier. Il faudra donc veiller aux nombreux effets indésirables et aux interactions médicamenteuses. Il est donc important de pouvoir réévaluer ces traitements régulièrement.
De plus la fonction rénale est également à contrôler régulièrement.
26
7. Autres complications chroniques et spécificités chez la personne âgée.
Ces complications représentent aujourd’hui une des causes essentielles de la mortalité et de la morbidité chez le patient diabétique. Lors de la découverte du diabète, il est donc très important de les rechercher en réalisant un bilan clinique et paraclinique complet et d’en assurer le suivi régulier.
Les 2 principaux facteurs influençant leur apparition et leur précocité sont la durée d’évolution de la maladie ainsi que l’équilibre glycémique.
A/ La micro-angiopathie diabétique
Rétinopathie diabétique
:L’hyperglycémie chronique induit une toxicité aboutissant à l’épaississement de la membrane et des capillaires dont les conséquences sont la fragilité puis l’hyperperméabilité et enfin l’occlusion capillaire.
Cette complication est la troisième cause de cécité en France.
Chez les personnes âgées diabétiques, les troubles visuels occasionnés sont synonymes de perte d’autonomie globale avec des difficultés sur la gestion du traitement au quotidien, de nécessité de recours à une infirmière voire une institutionnalisation mais aussi de risques de chutes, de fractures…
Néphropathie diabétique :
Elle témoigne d’une atteinte rénale mais aussi d’une angiopathie diffuse et sévère.
27 Elle se traduit par une néphropathie glomérulaire conduisant à long terme à une insuffisance rénale chronique.
Elle atteint 30% des diabétiques de type 1 et 15 % des diabétiques de type 2 (corrélé avec la durée d’évolution du diabète, plus précoce pour le diabète de type 1) avec pour principaux déterminants :
-l’équilibre glycémique -l’équilibre tensionnel -la susceptibilité génétique
Chez les personnes âgées il faut veiller aux interactions médicamenteuses du fait de la polymédication et privilégier les molécules ayant une demi-vie courte. De plus l’apparition d’une insuffisance rénale signe souvent le passage à l’insulinothérapie du fait des nombreuses contre-indications pour les antidiabétiques oraux.
Neuropathie diabétique :
L’hyperglycémie chronique entraîne un œdème neuronal et une dégénérescence axonale avec démyélinisation secondaire.
Cela se traduit par des neuropathies périphériques (poly ou mononévrites avec des douleurs, des troubles moteurs et/ou sensitifs) et des neuropathies végétatives (gastroparésie diabétique, dysfonction érectile, hypotension orthostatique)
Ainsi chez la personne âgée diabétique, la neuropathie diabétique peut entraîner des douleurs, une perte d’autonomie avec des difficultés à la marche, un risque accru de chutes…
28
Le pied diabétique et les plaies de pied diabétique
,Ils sont responsables de la première cause d’amputation non traumatique en Occident et la première cause d’hospitalisation liée à une complication chronique du diabète.
Un mauvais chaussage, un traumatisme léger, une brûlure, une hygiène négligée peut entraîner une plaie, un mal perforant plantaire qui va, sur ce terrain très à risque se surinfecter.
Il faut donc veiller, chez les personnes âgées diabétiques à l’hygiène stricte des pieds, à l’auto examen quotidien des pieds et des chaussures, au bon chaussage, au port de semelles et/ou chaussures orthopédiques adaptées et éviter de marcher pieds nus. Des soins de pédicurie réguliers adaptés au risque sont aussi proposés et pris en charge.
B/ La macro-angiopathie diabétique : facteurs de risque cardiovasculaires
75% des diabétiques décèdent d’une complication cardiovasculaire, principalement les diabétiques type 2 où le diabète survient déjà sur un terrain à risque. Il est nécessaire de prendre en charge les facteurs de risque au même titre que le diabète et de les surveiller rigoureusement.
Actuellement les sociétés savantes (ALFEDIAM 2008, HAS 2006) [2, 28, 29] préconisent un objectif tensionnel chez les personnes âgées inférieur à 140/80mmHg voire 150/90mmHg chez les sujets polypathologiques fragiles, du fait du bénéfice du traitement antihypertenseur sur les événements cardiovasculaires majeurs.
29 Concernant la dyslipidémie, des études récentes prouvent le bénéfice d’un traitement par statine chez les sujets âgés diabétiques jusqu’à 80 ans, en prévention primaire (avec un autre facteur de risque associé) ou secondaire en terme de réduction de la mortalité cardiovasculaire. L’objectif recommandé est un LDL cholestérol inférieur à 1g/L.
Au-delà de 80 ans, la prescription d’une statine en prévention primaire se fera au cas par cas, en fonction des comorbidités, de l’état nutritionnel, de l’espérance de vie…
8. Traitements du diabète et spécificités du sujet âgé.
A/ Les objectifs
Ces objectifs français en terme d’objectif glycémique sont toujours remis en question…un contrôle glycémique intensif a-t-il un bénéfice?
La revue française de médecine générale Exercer de 2010 [30, 31,32] propose une mise au point en reprenant quelques grandes études récentes pour appuyer son argumentation.
□ La grande étude internationale randomisée ADVANCE parue en 2008 [33] est à ce jour l’un des plus grands essais cliniques au niveau mondial chez des personnes diabétiques.
11140 personnes diabétiques ont été recrutées, avec un âge moyen de 66 ans et une durée d’évolution du diabète de 8 ans environ.
Ils ont été randomisés dans 2 catégories : contrôle glycémique classique ou intensif (HbA1C<6.5%). Au bout de 5 ans, on note une HbA1C moyenne de 7.3% dans le groupe
30 contrôle versus 6.5% dans le groupe intensif. Le critère de jugement, composite, est le nombre d’événements micro vasculaires et macro vasculaires majeurs survenus dans les 5 ans. Cette étude montre que le contrôle glycémique intensif réduit les complications RENALES de 5.2% à 4.1% en 5 ans mais n’a aucun effet sur les événements cardiovasculaires. Ce bénéfice est à mettre en balance avec une augmentation significative des hypoglycémies sévères dans le groupe « contrôle glycémique strict ».
□ De plus l’étude ACCORD publiée en 2008 [34, 35,36] est un essai randomisé nord-américain ayant pour but de mesurer les bénéfices et risques d’un traitement médical intensif (HbA1C<6%) contre un traitement standard (7%<HbA1C<7.9%). Le critère de jugement, composite, associait les infarctus du myocarde (IDM), les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et les décès cardiovasculaires. Le critère de jugement secondaire était la mortalité totale.
10 251 personnes, diabétiques type 2 depuis 10ans et d’âge moyen 62 ans ont été inclus avec une HbA1C moyenne de 8.1%.
Cette étude a été arrêtée au bout de 3.5 ans du fait d’une augmentation significative de la mortalité totale de 14% et de 35% de la mortalité cardiovasculaire dans le groupe traitement intensif. De plus, au moment de l’arrêt, il n’y avait pas de différence significative sur le critère de jugement principal mis à part une diminution de 24% des IDM non fatals dans le groupe intensif. Enfin le nombre d’hypoglycémies sévères était significativement plus élevé dans le groupe intensif, pouvant être en partie responsable de la surmortalité.
Un contrôle glycémique trop strict n’est donc pas recommandé chez les diabétiques de type 2 de plus de 60 ans en terme de bénéfice cardiovasculaire. Ce constat a aussi été démontré dans l’étude VADT en 2009 [37], ne trouvant aucun bénéfice clinique micro ou macro vasculaire en réduisant l’HbA1C de façon intensive chez des patients de plus de 60 ans diabétiques depuis 11 ans.
31 Ainsi, pour notre population de personnes âgées, nous pouvons définir 3 objectifs : -préserver la qualité de vie
-prévenir les complications aigues et surtout les hypoglycémies -limiter les complications chroniques
L’HAS a publié en février 2013[5] de nouvelles recommandations en considérant 3 catégories de personnes :
• les personnes dites « vigoureuses », en bon état de santé. Les cibles d’HbA1c sont donc similaires aux adultes jeunes.
• les personnes dites « fragiles » : à l’état de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des malades. Elles sont décrites comme une population vulnérable, avec des limitations fonctionnelles motrices et cognitives et une baisse des capacités d’adaptation. Une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 8 % est recommandée.
• les personnes dites « malades » : dépendantes, en mauvais état de santé en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social. La priorité est d’éviter les complications aiguës dues au diabète (déshydratation, coma hyperosmolaire) et les hypoglycémies ; des glycémies capillaires à jeun comprises entre 1 et 2 g/l et/ou un taux d’HbA1c inférieur à 9 % sont recommandés.
32
B/ Les moyens
non médicamenteux
:Ils reposent sur l’activité physique et la diététique. Jusqu'à présent les recommandations non médicamenteuses étaient peu mises en avant, considérées comme non adaptées pour les sujets âgés. Pourtant, leurs bénéfices ont été prouvés : amélioration du contrôle glycémique, augmentation de la masse musculaire, baisse de la pression artérielle et meilleure autonomie fonctionnelle. Cela nécessite une mobilisation et une bonne formation du personnel soignant.
Concernant l’alimentation des personnes âgées diabétiques, elle doit être adaptée au maintien d’un bon état nutritionnel en évitant la dénutrition mais en surveillant le nombre de repas et leur composition ;
-30kcal/jour/kg de poids idéal répartis en trois repas quotidiens, soit 1500kcal/j minimum -50% de glucides, réparties sur les 3 repas principaux
-1g/kg de poids/jour de protides en l'absence d'insuffisance rénale -calcium : 1200mg/j et 3000UI/j de vitamine D
-1.5L d’eau/jour
Il est également essentiel de maintenir l’alimentation plaisir, en respectant le goût et le désir des patients et en préservant la convivialité. Les sucres rapides ne sont donc pas à exclure.
Il est donc essentiel de maintenir une alimentation variée, équilibrée en tenant compte des désirs des personnes âgées. Le recours à une diététicienne peut être utile voire conseillé pour proposer des menus adaptés.
En effet, en 2010, Vischer UM et al ont publié une étude sur la malnutrition en service de gériatrie [38]. Chez 146 personnes âgées diabétiques hospitalisées en gériatrie, dont 50% sous antidiabétiques oraux, 30% sous Insuline et le reste sous antidiabétiques oraux et Insuline, une évaluation de l’état nutritionnel par le MNA (mini nutritionnal assessment) a été réalisée ainsi
33 qu’un dosage des marqueurs biologiques nutritionnels (albumine/pré albumine) [39, 40, 41,42].
Ils ont mis en évidence une forte prévalence de malnutrition, présente également chez les personnes obèses avec paradoxalement dans cette population un bon contrôle glycémique.
Il est donc essentiel de maintenir chez les personnes âgées diabétiques une alimentation équilibrée et de ne pas parler de régime.
Quant à l’activité physique, elle sera adaptée à la capacité de chaque patient : travail en groupe pour maintenir la sociabilisation, travail en endurance et en résistance, à hauteur de 3 séances/semaine. En cas de handicap, seul le travail en kinésithérapie douce par résistance sera possible. Aucune donnée spécifique pour le sujet âgé n’est présente dans la littérature mais les experts sont unanimes sur son bénéfice.
Le Diabetes Prevention Program Research Group en 2002 [43,44] a comparé l’incidence d’apparition du diabète chez plus de 3000 personnes non diabétiques mais ayant une intolérance au glucose en les randomisant en 3 groupes : prescription d’un placebo, d’un biguanide et changement du comportement (alimentaire et exercice physique) et en les surveillant pendant presque 3 ans. Dans le sous groupe des plus de 60 ans comme chez les sujets plus jeunes, on note une diminution significative de l’incidence du diabète dans le groupe « changement du comportement » (incidence du diabète à 4.8%) par rapport au groupe biguanides (7.8%) et au groupe placebo (11%)
L’objectif chez les personnes âgées diabétiques est donc d’augmenter la masse musculaire et de réduire la masse grasse, d’une part par un maintien de l’activité physique et d’autre part par un changement des habitudes alimentaires.
34
médicamenteux
:Ils sont nombreux, doivent être choisis de façon judicieuse en tenant compte des spécificités du sujet âgé et réévalués fréquemment, avec une surveillance annuelle minimale de la
Ils sont nombreux, doivent être choisis de façon judicieuse en tenant compte des spécificités du sujet âgé et réévalués fréquemment, avec une surveillance annuelle minimale de la