Les pathologies sélectionnées

Nous avons au départ sélectionné 49 pathologies parmi les plus fréquentes rencontrées en consultation de médecine générale, pour améliorer l'accessibilité et ainsi être plus adapté à la pratique des médecins généralistes.

Nous devions certes créer un outil d'aide au diagnostic et à la prise en charge de ces pathologies mais également évoquer les diagnostics différentiels notamment les plus graves à titre de rappel mémoire. Un patient présentant des critères d'urgence (altération de l'état général, signes de sepsis sévère, pathologie bulleuse avec signe de Nikolsky) ne rentre plus dans les critères de prise en charge ambulatoire, notre outil n'a donc ici aucune place. Cependant si ces signaux « alarme » n'ont pas été identifiés il nous a semblé être important de signaler certains éléments de rappel grâce à des fenêtres d’alerte qui s'ouvriront de façon automatique lors de sélection d'éléments de l'arbre décisionnel.

initial bien conduit, d'autres pistes diagnostiques pourraient être évoquées. Car certes, les pathologies sélectionnées sont les plus fréquentes, mais il est également certain de rencontrer au cours de nos consultations des pathologies moins fréquentes.

Enfin nous avons évoqué certaines présentations cliniques typiques notamment chez l'enfant car celles-ci sont souvent impressionnantes et anxiogènes pour l'entourage, un diagnostic au plus précis devant alors être réalisé.

 Les pathologies finales

Au final nous nous retrouvons donc avec 66 pathologies soit 17 pathologies supplémentaires. Malgré nos efforts il a été difficile de limiter le nombre de maladies comme résultats. Nous avons arrêté le processus de division quand il nous a semblé que les divisions supplémentaires n'amélioraient pas la qualité discriminante de l'arbre.

Dans la partie « érythème maculeux généralisé » il nous a semblé difficile d'évoquer les exanthèmes viraux sans mettre en diagnostic différentiel les « autres viroses » possibles telles que l'Eptein-Barr virus et le Cytomégalovirus. De plus il ne faut pas méconnaître la maladie de Kawasaki qui doit systématiquement être évoquée de par la gravité des complications notamment cardiaques face à une fièvre de plus de 5 jours associé à 4 critères parmi un érythème palmo-plantaire évoluant vers la desquamation, un accro-oedème, une conjonctivite bilatérale, un énanthème, une chéilite, une langue framboisée et des adénopathies cervicales.

Nous avons également mis l'épidermolyse staphylococcique en diagnostic différentiel des exanthèmes scarlatiniformes. Cette présentation étant brutale et spectaculaire mais dont l'évolution se fait sans séquelle, le décollement étant superficiel.

Lors de la création du site internet il devrait y avoir à cet endroit une page alerte appelant les critères d'urgence devant nécessiter une hospitalisation pour les exanthèmes maculeux généralisés de l'enfant.

Dans la partie « érythème maculeux localisé » on retrouve l'érythrasma, l'intertrigo irritatif, et le psoriasis inversé au niveau des grands plis ; les dermites irritatives en contact avec l'agent externe ; et l'érythème polymorphe qui est une forme de toxidermie bulleuse rare mais dont la présentation clinique est typique ; cela peut effectivement être discutable de par sa prévalence faible. Enfin nous avons ajouté dans la partie avec fièvre et localisée au niveau des grands plis, l’exanthème périfléxural asymétrique de l'enfant, celui-ci étant une éruption infantile stéréotypé d'étiologie indéterminée et d'évolution spontanée favorable.

Dans la partie « érythémato-squameuse » à squames épaisses nous avons différencié le psoriasis palmo-plantaire qui est une forme non commune et spécifique par sa présentation hyperkératosique.

Dans la partie des « lésions papuleuses oedémateuses » nous avons évoqué en diagnostic différentiel de topographie localisée fixe le syndrome de Gianotti-Crosti qui est syndrome éruptif infantile stéréotypé dont l'étiologie est multiple (médicamenteuse, virale).

Dans les « pathologies vasculaires » nous avons évoqué en parallèle des hémangiomes, les angiomes plans, veineux et artério-veineux qui sont des malformations capillaires, veineuses ou artério-veineuses. Ils seront différenciés des

hémangiomes pas leur caractère chaud, soufflant, battant, disparaissant à la vitro pression ou la mobilisation et leur infiltration cutanée. Ces critères étant à rechercher face aux pathologies vasculaires infantiles. Pour la même raison déjà évoquée il nous a semblé important de détailler les pathologies vasculaires infantiles. Le but étant de rassurer l'entourage face à la bénignité, et l'évolution le plus souvent régressive des hémangiomes et d'évoquer d'autres pathologies plus rares évoluant de façon chronique ou pouvant se compliquer.

Dans la partie « pathologies bulleuses » nous avons évoqué en diagnostic différentiel les toxidermies bulleuses au sens large du terme, d'apparition brutale même si elles avaient été exclues au début. Il s'agit tout de même de pathologies graves devant être évoquées au moindre doute. Également présente dans cette liste, une forme localisée : l'érythème pigmenté fixe. Pathologie rare mais de présentation typique car récidivante au même endroit. Il y aura à cet endroit une page alerte qui s'ouvrira. Et enfin les dermatoses bulleuses de contact à évoquer dans les formes localisées si les autres critères ne correspondent pas aux autres pathologies (impétigo et érythème pigmenté fixe).

Dans la partie des « phanères » sous avons opposé aux onychomycoses les deux diagnostics différentiels principaux : le psoriasis et les onychopathies post traumatiques. La deuxième n'étant pas une « maladie » au sens spécifique du terme mais une pathologie pouvant être rencontrée fréquemment.

Dans la partie « lésion buccale blanches» nous avons mis en diagnostic différentiel de la leucoplasie orale, le lichen plan buccal. Ces deux pathologies ne pourront le plus souvent être différenciées que par la biopsie.

Dans la partie « pathologies prurigineuses sans lésions cutanées associées » nous avons opposé au prurit diffus non nycthéméral le prurit sine materia qui est un prurit « nu » dont l'étiologie est variable endogène (hémopathie, endocrinopathie...) ou exogène (produit chimique, médicament).

Enfin dans la partie « purpura » il nous a semblé important d'évoquer les deux diagnostics différentiels du purpura rhumatoïde : le purpura thrombopénique et le purpura fulminans. Parce qu’ils touchent les enfants mais essentiellement parce que ce sont des pathologies graves. Le purpura thrombopénique pourra être confirmé par une numération sanguine, le second nécessitera en urgence une injection d’antibiotique avant hospitalisation. Là encore une page alerte sera également créée. Le purpura de Bateman qui est une forme ecchymotique, fréquente, que l'on retrouve chez le sujet âgé et qui est du à la fragilité capillaire au niveau du dos des mains

 La récurrence des résultats

Il y a certes 66 pathologies intégrées à notre arbre décisionnel mais encore plus de « feuilles » résultats dans notre arbre décisionnel. On en dénombrera 120 au total. On retrouvera deux fois l’exanthème périfléxural asymétrique de l'enfant, l'érythème pigmenté fixe, la syphilis, les dematophytoses cutanées, le prurigo strophulus, la leucoplasie orale, le purpura rhumatoïde, le lichen plan, l'acné, le molluscum pendulum, la rosacée, la dermite séborrhéique, la dermite irritative du siège, la toxidermie, la primoinfection au VIH et les autre viroses, le syndrome de Kawasaki et la dermatite atopique.

staphylococciques folliclaires et le carcinome basocellulaire sont retrouvés trois fois. Les intertrigos mycosiques, le psoriasis et les onychoycoses sont représentés 4 fois. Les hémagiomes sont représenté huit fois.

Enfin les mélanomes sont représentés 9 fois.

Cela correspond donc à un nombre important de « feuilles » résultats dans notre arbre décisionnel. Cela peut être expliqué en partie par le fait qu'un grand nombre de pathologies cutanées n'ont pas une présentation clinique unique.

 La géstion des données manquantes :

Lors de la réalisation de notre arbre décisionnel, le partitionnement initiale a été réalisé à partir des descriptifs lésionnels élémentaires. Ceux-ci sont basés sur la descritpion lésionnelle clinique issue de la classification du CEDEF.

Les « noeuds » suivants ont été choisis à partir de la description d'éléments topographiques, symptomatologiques et épidémiologiques. Lors de ce partitionnement ceux-ci tiennent compte d'éléments présents. Nous n'avons pas inclus systématiquement les données manquantes telles que la sélection de la présence ou de l'absence de fiévre ; la sélection d'une catégorie d'âge telles que adultes, enfant, nourisson, personne âgées ou indifférents... Nous l'avons fait lorsque cela nous a semblé pertinent. Cela permet d'éviter la multipliciter des « noeuds » et ainsi du nombre de sélections que le praticien devra réaliser. Aucours de sa consultation.