PALUDISME GRAVE

Classiquement, l’accès pernicieux palustre se définit depuis Alphonse Laveran comme une « forme suraiguë de paludisme à P. falciparum susceptible de tuer rapidement le malade en 36-72 heures si un traitement spécifique n’est pas rapidement et correctement institué ». Les auteurs anglo-saxons ont longtemps utilisé le terme de cerebral malaria ou neuropaludisme qui, pour les auteurs français, n’était en fait qu’une forme clinique de l’accès pernicieux. À ces deux

appellations, il faut aujourd’hui préférer celle de paludisme grave, véritable syndrome de dysfonction multiviscérale (SDMV) pouvant conduire au décès malgré un traitement étiologique bien conduit [5].

Considérant le recouvrement des zones de transmission de P. falciparum et de P. vivax hors de l’Afrique, la gravité clinique d’un accès palustre a souvent été attribuée à l’association de P. falciparum à une infection par P. vivax (co-infection). Grâce à la disponibilité du diagnostic moléculaire, Plusieurs études ont ainsi démontré que P. vivax peut être responsable de complications cérébrales, de rupture de rate, d’insuffisance rénale, d’hémorragies rétiniennes, d’anémie sévère et d’hémoglobinurie [17,33, 34, 35].

1- Paludisme grave à P. falciparum:

Le paludisme grave se définit par la présence de formes asexuées de P. falciparum dans le sang et un ou plusieurs des dix critères majeurs définis par

l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [6].

a- Critères majeurs du paludisme grave selon l’OMS en 2000 9 Un neuropaludisme ou cerebral malaria:

Chez l’adulte, la profondeur du coma est appréciée par le score de Glasgow (tableau III) qui varie entre 15 et 3, un score inférieur ou égal à 8 (coma vrai) définissant le neuropaludisme. Chez l’enfant incapable de parler, on utilise un score spécifique, ou score de Molyneux, qui varie entre 5 et 0, le neuropaludisme étant affirmé par un score inférieur à 2.

9 Une anémie sévère :

Anémie normocytaire avec hématocrite inférieur à 15 %, ou concentration d’hémoglobine inférieure à 5 g/dL et parasitémie supérieure à 10000/ml. L’anémie

9 Une insuffisance rénale :

Débit urinaire inférieur à 400 mL/24h chez l’adulte ou 12 mL/kg/24h chez l’enfant, qui ne s’améliore pas après réhydratation, associé à une créatininémie supérieure à 265 μmol/L (> 30 mg/L). Elle est plus fréquente chez le jeune enfant et la femme enceinte [6]. Elle est souvent associée à d’autres signes de gravité (défaillance circulatoire, insuffisance rénale aigue) [36].

9 Un œdème pulmonaire :

Il est appelé souvent syndrome de détresse respiratoire aigue de l’adulte (SDRA). 9 Une hypoglycémie : glycémie est inférieure à 2,2 mmol/L (< 0,4 g/L). 9 Un collapsus circulatoire ou état de choc :

Une hypotension (pression artérielle systolique < 50 mmHg chez l’enfant âgé de 1 à 5 ans ou < 70 mmHg chez l’adulte), avec peau froide, ou différence thermique entre les températures centrale et cutanée supérieure à 10 °C.

9 Des saignements spontanés :

Ils sont observés au niveau des gencives, du nez, du tube digestif, avec hématomes et ecchymoses et/ou une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) [27].

9 Des convulsions généralisées répétées :

Plus de deux en 24 heures malgré la réfrigération suivies d’un coma postcritique dépassant 30 minutes. Ce critère est assez rare chez l’adulte [36] et impose de rechercher une hypoglycémie, surtout chez la femme enceinte.

9 Une acidémie :

Avec pH inférieur à 7,25 et/ou une acidose métabolique définie par une concentration de bicarbonates plasmatiques inférieure à 15 mmol/L [37].

9 Une hémoglobinurie macroscopique :

À distinguer d’une hémoglobinurie secondaire à la prise de médicaments antimalariques oxydants chez des patients avec déficit enzymatique érythrocytaire, déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G-6-PD) en particulier, ou d’une fièvre bilieuse hémoglobinurique.

b- Critères mineurs :

Un trouble de la conscience avec un score de Glasgow (tableau III) supérieur à 8 chez l’adulte, ou score de Molyneux supérieur ou égal à 2 chez l’enfant (coma vigil) [4], une hyperparasitémie supérieure à 5 %, un ictère détecté cliniquement ou défini biologiquement par une bilirubinémie supérieure à 50 μmol/L (30 mg/L), une fièvre avec température rectale supérieure à 40 °C, sont des critères dont la présence ne permet pas de porter un diagnostic de paludisme grave, mais qui sont toujours synonymes de gravités [5, 6].

Tableau III :

évaluation de la profondeur du coma au cours du paludisme

grave chez l’adulte et L’enfant [5, 6].

Adulte Score de Glasgow

Enfant

Score de Molyneux Ouverture des yeux

Spontanée . . . ..4 Au bruit . . . .. 3 À la douleur . . . 2 Pas de réponse . . . 1 Réponse verbale Orientée . . . 5 Inappropriée . . . 3 Incompréhensible . . . 2 Pas de réponse . . . 1 Réponse motrice Aux ordres . . . 6 À la douleur . . . 5 Adaptée avec retrait . . . 4 Inadaptée en flexion . . . 3 Inadaptée en extension . . . . .... . . .2 Pas de réponse . . . 1 Score total : de 3 à 15 Mouvements oculaires Bien adaptés. . . . . .. . . .1 Inadaptés . . . .0 Réponse verbale Cri adapté .. . . .2 Gémissement ou cri inadapté . . . .... . . .1 Pas de réponse . . . .. . . .0

Réponse motrice à la douleur Localise le stimulus douloureux. . …. . . .2 Écarte le membre . . . . . . .1 Inadaptée ou pas de réponse . . . . ... . . .0

Score total : de 0 à 5

2- Paludisme grave à P. vivax:

Une assertion est de plus en plus souvent proposée pour expliquer la remise en cause récente de la notion de fièvre tierce bénigne et de la sévérité potentielle du paludisme causé par P. vivax. Il s’agit : « il faut ne pas avoir subi une crise de

paludisme causée par P. vivax pour dire qu’il s’agit d’une pathologie bénigne ». Les critères de gravité du paludisme causé par P. vivax ne sont pas différents de ceux de P. falciparum.

Le P. vivax circule librement dans le sang et au niveau des organes. Les phénomènes de séquestration des hématies parasitées au niveau des microcapillaires de la circulation cérébrale et des mécanismes physiopathologiques du paludisme grave ne sont pas retrouvés avec P. vivax. On peut, cependant, observer :

9 Quelques cas d’atteintes pulmonaires sévères dont les mécanismes physiopathologiques ne sont pas connus;

9 Une surproduction de tumor necrosis factor (TNF) circulant est observée 30 à 54 minutes avant l’apparition de la fièvre ;

9 Une thrombopénie fréquente, parfois profonde, mais n’est pas responsable de saignement.

Il faut noter que compte tenu de la grande fréquence de cette maladie à travers le monde, il est certain que les formes graves sont rares mais doivent être envisagées même en l’absence d’infection mixte à P. falciparum [17].

III- FORMES CLINIQUES PARTICULIERES: