AUTRES TECHNIQUES

Ces tests sont utiles pour le diagnostic des accès palustres à parasitémie faible des sujets sous chimioprophylaxie.

1- Microscopie à fluorescence :

Le principe repose sur l’utilisation d’un fluorochrome qui se fixe sur le noyau des parasites, les révélant par une fluorescence dans des conditions de lumière

données. Plusieurs fluorochromes peuvent être utilisés : acridine orange, benzothiocarboxypurine, rhodamine. La fluorescence est généralement obtenue par l’exposition du prélèvement à une lumière ultraviolette de 490 nm de longueur d’onde [47].

La technique Quantitative Buffy Coat (QBC) combine une centrifugation et un marquage à l’acridine orange. Elle permet la visualisation des plasmodiums entre les couches d’hématies d’une part, et de leucocytes et plaquettes, d’autre part. L’acridine orange n’est pas spécifique des plasmodiums, et colore les noyaux de toutes les cellules. Il peut donc être difficile de différencier les parasites des cellules sanguines ou de certains débris cellulaires. C’est particulièrement le cas lors d’anémie hémolytique avec corps de Howell-Jolly. La sensibilité du QBC pour détecter des parasitémies < 100/µl (soit 0,002 %) varie de 41 % à 93 %. La spécificité de la technique pour la détection de Plasmodium falciparum est élevée, supérieure à 93 %. Elle chute à 52 % pour les infections causées par les autres espèces plasmodiales, surtout s’il s’agit de formes avancées dans leur cycle parasitaire. C’est une technique qui nécessite un matériel complexe et un expérimentateur habitué, notamment pour faire un diagnostic d’espèce. Elle est donc difficile à mettre en pratique en brousse [47].

2- Tests Immunnochromatographiques (ICT) rapides:

Il s’agit des trousses de détection prêtes à l’emploie qui permettre en quelques minutes et sans matériel particulier de mettre en évidence la présence du plasmodium. La détection d’antigènes parasitaires se fait par immunocapture à l’aide des bandelettes réactives. Les tests disponibles reposent sur :

- la recherche de la protéine HRP2 (Histdin Rich protein II) spécifique de P. falciparum [48, 49, 50];

- la détection d’une enzyme isomère de la lactate déshydrogénase (LDH) commune à toutes les espèces plasmodiales;

- la détection d’une enzyme isomère de la LDH spécifique de P. vivax ;

- la détection d’une enzyme isomère de la LDH spécifique de P. falciparum [49, 50].

Le principe de ces différents tests est globalement superposable et repose sur l’immunochromatographie. Il se résume selon le schéma ci-dessous :

L’utilisation de ces tests doit être inscrite dans des conditions bien définies et ces tests doivent être réalisés par un personnel formé et expérimenté. L’OMS préconise en pays d’endémie, l’utilisation des recherches de l’antigénémie pour des enquêtes de masse ou pour pallier un manque d’équipement ou d’entraînement des personnels chargés de réaliser un frottis et/ou goutte épaisse [50]. Toute fois une étude réalisée dans une zone reculée des Philippines montre que le test de diagnostic rapide a été bien accepté par les bénévoles de la communauté, qui l’ont applique´ avec précision après une formation de courte durée. Il a nettement améliore´ la prise en charge thérapeutique du paludisme et a répondu à un désir qu’avait la communauté´ de disposer d’un diagnostic sanguin rapide [52].

3- Polymerase Chain reaction (PCR) :

Les techniques d’amplification génomique pour la détection des plasmodiums sont nombreuses : Nested ou heminested PCR, PCR avec marquage à la digoxigénine (DIG), PCR en temps réel (Real-Time PCR), multiplex PCR-ligase Detection, Reverse Transcriptase-PCR.... Les cibles de l’amplification sont elles aussi variables. Le gène de la grande sous-unité de l’ARN ribosomal est conservé chez toutes les espèces plasmodiales [46]. Le gène de la petite sous-unité 18 S de l’ARN ribosomal et le gène du circumsporozoïte ont pu aussi être utilisés pour différencier les espèces avec une Nested ou rt-PCR [53]. Les avantages de l’amplification génomique reposent sur une spécificité voisine de 100 % et une sensibilité supérieure à 90 %. Les capacités de détection des plasmodiums par PCR sont ainsi très largement supérieures à celles de la microscopie optique et des tests de détection rapide [54]. À l’avenir, les techniques de PCR devraient permettre aussi de différencier les parasites vivants des parasites morts. Parfois, la présence d’un inhibiteur de la PCR dans le sang du patient ne permet pas le diagnostic par PCR. Dans d’autres cas, l’interprétation d’une PCR positive peut être délicate, par

exemple, lorsque le patient positif est asymptomatique. Par ailleurs, la complexité de la technique et son absence de standardisation rendent difficile son utilisation en pratique courante [47].

4- Sérologie:

Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour déceler la présence d’anticorps antipalustres dans le sang. Ainsi, on peut citer :

- l’immunofluorescence ; - l’hémagglutination ;

- enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) ; - immunotransfert.

Ces différentes techniques n’ont pas de place pour le diagnostic des accès palustres, compte tenu des délais de résultats et des difficultés d’interprétation : une positivité témoigne soit d’une infection palustre en cours, soit d’un paludisme antérieur. Seule une négativité a un intérêt rétrospectif pour réfuter le diagnostic. Par contre leur intérêt repose sur le paludisme chronique, la transfusion sanguine et dans le cadre d’études épidémiologiques longitudinales en population.

A noter que : Le diagnostic du paludisme pose de multiples difficultés, tant dans les zones endémiques que dans les zones non endémiques. Le frottis sanguin, préconisé par l’OMS et en France comme examen de première ligne, est le seul examen utilisé en urgence par sa capacité de donner des résultats fiables répondant aux trois questions posées par les biologistes en cas d’accès palustre. La nécessité d’un diagnostic rapide, précis et sûr a conduit aux chercheurs de mettre au point des nouvelles techniques de diagnostic dont le QBC Malaria test, mettant en évidence la présence du parasite dans l’organisme, et les tests immunochromatographiques, détectant la présence, dans l’organisme, de l’antigène parasitaire. L’utilisation des ICT rapides demande des conditions bien définies du

personnel et que leur emploie n’est concevable que dans des zones palustres bien définies. En sérologie, la mise en évidence de la présence d’anticorps antipalustres nécessite une durée très longue qui fait perdre à cette technique sa place pour le diagnostic des accès palustres.

Partie II : PRISE EN CHARGE PROPHYLACTIQUE DU