Stade IV : fissuration transfixiante de plus de deux centimètres
C- SIGNES PHYSIQUES :
2- LA PALPATION : On recherchera :
- Une douleur lors de la pression des TF. - Une tuméfaction de la gaine des fibulaire.
- Une instabilité externe de l’articulation tibio-talienne.
- Un ressaut des TF en éversion contrariée témoigne de leur instabilité.[24] En fait, le diagnostic clinique est fondé sur la contraction résistée du muscle FB ; on demande au patient de poser le talon sur la table d’examen et de faire une éversion du pied auquel on oppose une résistance sur le bord externe du 5éme métatarsien.[28]
Cette manœuvre réveille régulièrement la douleur rétro malléolaire ressentie par le patient mais peut aussi mettre en évidence un certain nombre d’anomalies au niveau des TF en arrière de la ME :
- Une simple saillie du tendon FB.
- Un claquement audible et / ou palpable.
- Une Sub luxation du tendon en avant de la ME.
Rodineau et coll. [1] , ont proposé un examen spécifique du SF du tendon FB, s’effectuant selon quatre séquences en décubitus dorsal puis ventral.
La figure 10 résume ce test. Fig10a : en décubitus dorsal.
Fig10b : les mêmes séquences en décubitus ventral. 35
Figure 10a : [1]
Evaluation clinique par Rodineau, en décubitus dorsal d’un syndrome Fissuraire du tendon du muscle fibularis Brevis.
10a1- mise en tension douloureuse ; 10a2- contraction résistée douloureuse ; 10a3 - test de stabilisation des tendons ;
10a4 - test de réapparition des symptômes par réduction de la stabilisation.
Figure 10b :[1]
Evaluation clinique en décubitus ventral selon les 4 mêmes séquences.
A-RADIOGRAPHIES STANDARDS :
[10]
Elles ne sont d’aucune utilité dans le diagnostic de la fissuration, néanmoins elles peuvent mettre en évidence des signes indirects exploitables, notamment :
- Des classifications intra tendineuses témoignant de la lésion. - Un fleck sign : C’est une écaille osseuse para malléolaire externe qui traduit une avulsion au niveau de la partie postéro distale de la fibula, représentant une lésion du rétinaculum péronier supérieur et traduisant une possibilité de luxation des TF.
- Des troubles de la statique du pied sur des radiographies dynamiques.
B- ECHOGRAPHIE :
[13]L’échographie est un examen anodin, peu coûteux mais reste opérateur dépendant.
Elle met en évidence des modifications d’épaisseur ou de structure.
Les modifications d’épaisseur consistent en une perte du parallélisme des bords du tendon qui prend alors un aspect ventru bien visible sur les coupes longitudinales.
Les modifications de structure peuvent être hyper- ou hypoechogènes. Un aspect hyperéchogène est soit un épanchement sanguin, soit un aspect cicatriciel du tendon correspondant à une tendinite calcifiante ou de séquelles de traumatisme.
Un aspect hypoéchogène peut correspondre soit à une forme inflammatoire, soit à une lésion parcellaire minime avec aspect en << Flammèches >>.
Un aspect anéchogène correspond à une tonalité liquidienne tel un hématome avec du sang lysé.
Elle peut mettre en évidence l’existence du Peroneus quartus. [28]
C-TENNOSCANNER :
[10]
Il comporte un temps de ténographie, puis un temps scannographique.
En TDM, un tendon normal apparaît comme une structure dense (70 à 100 UH [Unités Hounsfield]), homogène, bien limitée, à bords nets, dont la forme est variable en fonction du degré d’obliquité du tendon par rapport à la coupe (ou la reconstruction) TDM.
Cette forme va d’un disque (Coupe perpendiculaire au tendon) à une bande
(Coupe parallèle au tendon), en passant par un ovale plus ou moins allongé dans les cas intermédiaires.
Le scanner sans préparation est en général capable de mettre en évidence le caractère pathologique d’un tendon : celui-ci apparaît hypodense, augmenté de volume, contenant ou non des calcifications, souvent entouré d’un halo d’épanchement, parfois en situation ectopique.
le manque de sensibilité du scanner sans préparation fait qu’il est incapable de préciser le type et le degré de l’atteinte tendineuse.
Pour pallier à ce défaut, il peut être nécessaire d’avoir recours à la ténographie.
La ténographie consiste à injecter un produit de contraste iodé dans gaine synoviale d’un tendon.
On obtient ainsi un moulage opaque interne de la gaine et une vision en négatif. On peut réaliser ensuite des coupes TDM (Ténoscanner), ainsi que des reconstructions planes, voire 3D.
Cette technique est apte à mettre en évidence une augmentation de volume du tendon, des fissures et ulcérations, pour peu qu’elles soient en communication avec la surface du tendon, et bien entendu, des ruptures tendineuses.
Il s’agit d’une méthode dite << agressive>>, qui nécessite une ponction (parfois techniquement délicate) et une injection de contraste iodé, et qui n’est donc pas totalement dénuée de risque (infection, allergie).
Son avantage est de fournir une image indiscutable, en général préopératoire, d’une éventuelle pathologie tendineuse.
Figure 11 :[1]
Ténoscanner mettant en évidence un SF DU FB
D-IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE IRM :
[24]Parmi les examens para cliniques, L’IRM semble en effet être l’examen le plus fiable pour rechercher une fissuration du FB.
Les avantages de L’IRM sont sa totale innocuité, son caractère multi planaire et l’excellent contraste tissulaire spontané entre les tendons (hypo signal), le tissu cellulo-graisseux sous cutané (hyper signal) et l’os spongieux (hyper signal).
Le plan de coupe le plus démonstratif a toujours été le plan axial transverse en raison du siège sous résolution spatiale et résolution en contraste.
La classification anatomopathologique de Sobel est applicable à L’IRM :
-Stade 1 :
Le tendon du TCF est aplati, laminé entre long fibulaire et malléole externe.
-Stade 2 :
L’aplatissement s’accompagne d’une zone d’amincissement centrale et d’une destruction tendineuse.
-Stade 3 :
Le tendon présente une fenestration centrale et apparaît comme séparé en deux fragments sur une hauteur de moins de 2 centimètres.
-Stade 4 :
Aspect identique, mais la fenestration s’étend sur plus de 2 centimètres de hauteur.