1-TRAITEMENT MEDICAL :
IX- ETUDE ANALYTIQUE DE NOS CAS CLINIQUES :
En somme, le syndrome fissuraire du tendon court fibulaire est une pathologie relativement rare, il s’agit d’une fissuration du tendon dans le sens longitudinal, débutant au niveau de la pointe de la malléole externe et pouvant s’étendre sur plusieurs centimètres.
Parmi les différentes hypothèses étiopathogéniques évoquées pour expliquer cette atteinte du tendon du muscle court fibulaire, l’origine mécanique est la plus fréquente. la fissuration s’installe progressivement dans le cadre d’une entorse initiale, ou d’une instabilité chronique de la cheville, la répétition des
mouvements anormaux de varus et de tiroir antérieur va progressivement fissurer le tendon qui est coincé entre la malléole externe et le tendon du long fibulaire.
Cette théorie de l’écrasement du tendon du court fibulaire par le tendon du long fibulaire a été démontrée par l’étude de Rosenberg et Al. [43]qui a montré, sur des images d’IRM de 13 patients, que lors de la dorsiflexion de la cheville le tendon court fibulaire roule plus en avant et en dedans ; il devient plus plat et fin et s’appuie contre la portion distale de la fibula et le tendon du long fibulaire se presse contre lui. L’étirement plus important du tendon et son trajet avec une angulation plus marquée en dorsiflexion pourrait contribuer également a son aplatissement.
Des facteurs anatomiques prédisposant ont été identifiés notamment une
gouttière rétro malléolaire convexe ou plate, un rétinaculum péronier supérieur lâche, un tronc musculaire anormal ou descendant très bas, un éperon péronier postéro-latéral et un pied avec une arche augmentée [44].
Les circonstances de découvertes sont variées : circonstances traumatiques ou non. La clinique n’est pas stéréotypée ; la douleur de la face externe de la cheville, chaleur, gonflement, sensibilité au niveau de la gouttière rétro malléolaire externe, avec ou sans faiblesse lors du testing des muscle péroniers [44].
Sur le plan radiologique, les radiographies standard n’ont aucun intérêt dans cette pathologie tendineuse. L’échographie et le scanner sont peu fiables pour faire le diagnostic positif, l’IRM reste l’examen de choix du fait de son
excellente résolution tissulaire. Elle permet de réaliser un bilan lésionnel complet de la cheville, notamment sur le plan ligamentaire. Techniquement, l’étude doit être bilatérale avec des séquences pondérées en densité de proton, en T2 et T1. Le plan de coupe le plus adapté pour la visualisation des fissurations des tendons fibulaires est le plan transversal en raison du siège rétro malléolaire des anomalies. Normalement, les tendons fibulaires se présentent sous la forme de deux structures arrondies ou ovalaires en hypo signal homogènes.
L’aspect IRM de la lésion tendineuse varie en fonction du stade lésionnel :
- Stade I : le tendon court est aplati ou laminé entre le tendon long fibulaire et la malléole.
- Stade II : l’aplatissement s’accompagne d’une zone d’amincissement - Stade III : le tendon apparait séparé en deux fragments sur une hauteur de
moins de 2 cm.
- Stade IV : la fenestration s’étend sur plus de 2 cm.
La sensibilité de l’IRM pour le diagnostic positif est de 83% et sa spécificité est de 75% d’après certains auteurs.
Dans la série de Moati [2],l’imagerie a été demandée dans huit cas mais n’a pas été toujours concluante. Le Ténoscanner a confirmé la lésion deux fois mais a méconnu également deux fois une atteinte du court fibulaire. Les tendons ont été abordés devant une forte suspicion clinique.
L’écographie n’a été demandée qu’une fois et a confirmé la lésion.
L’IRM a été deux fois positive mais également à l’origine d’un faux négatif. Notons que rares sont les observations rapportées, où le diagnostic a été posé grâce à l’examen clinique [20] ou aux investigations radiologiques, même les plus performantes : tomodensitométrie et imagerie par résonnance magnétique.
[16, 20, 22, 23, 33]
La plupart de ces auteurs [2, 16, 19, 20, 21, 32, 34, 39, 40]ont eu recours à une intervention chirurgicale exploratrice pour clarifier une situation clinique douteuse.
dans les travaux anciens, le diagnostic de fissuration était généralement de découverte opératoire, dans les travaux récents l’usage de l’écographie avec des sondes de haute résolution, du Ténoscanner et de l’imagerie par résonnance magnétique ont permis le diagnostique à l’étape clinique.
Sur le plan thérapeutiques en plus de la réparation de la fissure tendineuse longitudinale et tubulisation, plusieurs gestes chirurgicaux peuvent être
réalisés : exérèse des muscles surnuméraires ou à insertion trop basse ; exérèse du tissu synovial inflammatoire ; débridement des tendons épaissies ; ténodèse des tendons grêles ; cure d’une éventuelle laxité ligamentaire ; réparation du rétinaculum avec ou sans creusement de la gouttière rétro malléolaire.
L’atteinte associée non rare des deux tendons fibulaires justifie leur exploration systématique en peropératoire.
L’immobilisation postopératoire est toujours indiquée pendant une période de trois à six semaines, suivie d’une rééducation fonctionnelle suffisamment longue.
Le pronostic est généralement favorables dans la plus par des cas, si les facteurs favorisants la lésion ont été objectivés et convenablement traités. Plusieurs complications peuvent survenir. Elles sont, soit mineures à type de : irritation transitoire du nerf sural, tendinopathie résolutive, subluxation asymptomatique des tendons fibulaire ; soit majeures à type de : déhiscence cicatricielle,
hématome, tendinopathie non résolutive, instabilité de la cheville.
Conclusion
Le syndrome fissuraire des tendons fibulaire est une cause de plus en plus connue et reconnue des douleurs rétro malléolaires chroniques.
Son étiologie principale reste l’instabilité externe de la cheville par laxité du LLE, d’autres étiologies moins fréquentes sont actuellement bien documentées : la luxation récidivante des TF, les traumatismes directs par la malléole externe lors de la subluxation des TF et les anomalies anatomiques notamment les muscles surnuméraires.
La clinique est peu spécifique et l’IRM est l’examen le plus fiable pour le
diagnostic positive qui ne peu se faire d’une façon certaine que par la ténoscopie ou l’exploration chirurgicale.
Le traitement chirurgical donne de bons résultats et la récupération fonctionnelle est satisfaisante.
Cette pathologie reste pourtant sous diagnostiquée ou de découverte fortuite peropératoire
RESUME
Le syndrome fissuraire est une pathologie rare peu connue des praticiens. Il se caractérise par des douleurs rétro et sous malléolaires externes en rapport avec des lésions d’un ou des deux tendons fibulaires.
Nous rapportons au sein du service de traumatologie orthopédie de l’hôpital militaire Moulay Ismail de Meknès 2 cas de syndrome fissuraire chez 2 patients sans antécédents de traumatisme ni d’instabilité chronique de cheville.
L’exploration chirurgicale découvre des fissurations du tendon court fibulaire associée à un muscle surnuméraire dans un cas.
En vertu de l’histoire clinique et des constatations per opératoires, le syndrome fissuraire semble être secondaire à un conflit rétro malléolaire dû à l’anomalie anatomique.
La réparation tendineuse associée à l’exérèse du muscle accessoire a amené la guérison totale.
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The fissure syndrome is a rare little known to practitioners. It is characterized by pain behind and under external malléolar related injury to one or both peroneal tendons.
We report to his service in trauma orthopedics hospital military moulay Ismail in Meknes 2 fissure syndrome in 2 patients with no history of trauma or chronic ankle instability.
Surgical exploration discovered cracks Peroneus Brevis tendon associated with supernumerary muscle in one case.
Under the clinical history and per operative finding, the syndrome appears to be fissures secondary to retro malléolar conflict due to the anatomical abnormality.
The tendon repair combined with excision of accessory muscle has led to the complete cure.
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