PAF non dégénérée : (24) (20) (12)

- Le choix entre ces deux interventions est relativement difficile.

- La colectomie totale avec conservation du rectum était l’intervention de choix :

*Si le rectum est tapissé par d’innombrables polypes, la destruction de ceux-ci s’avère difficile, et on risque de laisser en place certains polypes ou de se retrouver en face de récidives itératives. La coloproctectomie avec AIA sur réservoir s’avère donc l’intervention de choix et de sécurité.

*Si le rectum ne contient que quelques polypes pouvant être réséqués par voie endoscopique, la colectomie avec AIR peut être envisagée, néanmoins, il existe un risque non négligeable (10%) d’apparition d’un cancer sur rectum restant ( d’où l’importance d’une surveillance continue si une telle intervention s’avère envisageable).

- Le plus gros avantage de l’AIA serait de supprimer le risque du cancer du rectum restant. Cependant la mucosectomie avec anastomose même manuelle laisse persister des îlots de muqueuse rectale dans 14% des cas, et le risque de développer des adénomes sur réservoir iléal est maintenant clairement démontré, avec ou sans métaplasie colique du réservoir. (37)

- Cependant, la réalisation systématique d’une AIA parait non justifiée chez tous les patients pour plusieurs raisons:

La présence de complications propres à cette méthode ; Le risque persistant de néoplasie au niveau du réservoir ;

La possibilité de contrôler la croissance des polypes résiduels au niveau rectal sur le long terme chez la majorité des patients traités par AIR ;

La relative simplicité et sécurité du traitement endoscopique des adénomes du rectum (situation sous péritonéale, paroi épaissie) par comparaison aux adénomes iléaux.

On peut en conséquent, dans certains cas, si l’on est absolument certain que le patient se soumettra à une surveillance régulière et continue, proposer une colectomie totale avec AIR en sachant que le risque de cancer persiste malgré la surveillance et qu’une proctectomie secondaire sera envisageable et dans ce cas là, on a recours à la transformation de l’AIR en AIA qui reste presque toujours réalisable, d’autant plus que l’AIR a favorisé l’allongement du mésentère.

Tableau 10 résumant les indications thérapeutiques LA

PROCTECTOMIE AVEC

ILEOSTOMIE OU AIA

- Cancer du rectum ou rectosigmoïde ; - Polypes rectaux innombrables ;

- Patient ne pouvant se soumettre à une surveillance régulière du rectum après AIR.

- Patient ayant un cancer colique réséccable au moment de la colectomie, le risque de cancer rectal ultérieur étant

Dans notre série, 5 malades ont une chirurgie prophylactique dans le cadre de la PAF:

- 4 patients ont eu une coloproctectomie totale avec AIA sur réservoir en « J »

- Un patient a eu une colectomie totale avec AIR et ablation d’un polype rectal.

>>>>>Faut – il réaliser une coloproctectomie systématique pour prévenir les cancers colorectaux au cours des PAF ?

Le seul argument qui pourrait répondre à cette question est celui de la fréquence de survenue des cancers du rectum après traitement par colectomie totale (84). Or l’analyse de la littérature donne des résultats discordants. En particulier deux grandes séries s’affrontent : celle de la MAYO CLINIC et celle du SAINT MARK’S HOSPITAL. (85)

A la MAYO CLINIC (86), sur 143 malades, la fréquence de survenue de cancer colorectal était de 32% avec un suivi moyen de 20 ans contre 2,2 % pour 89 malades du SAINT MARK’S HOSPITAL.

Les résultats de plusieurs séries de la littérature sont résumés dans le tableau 11 ;

Tableau 11 : cancer du rectum après colectomie totale (16) (12) (17) (80) (87)

AUTEURS ^{NOMBRE DE} MALADES SUIVI (ANNEES) CANCER RECTUM BESS 1980 BUSSEY 1975 EVERSON 1954 HARVEY 1978 JARVINEN 1985 MOERTEL 1970 SARRE 1967 SCHAUPP 1972 WATNE 1983 SARRE 1987 ARVANTIS 1990 BUSSEY 1991 DE COSSE1992 IWAMA 1994 BERTARIO 2000 143 89 85 23 52 143 133 48 33 - 36 62 297 - - 20 40 11 8 6 72 5,5 30 14 20 - - 25 15 20 46 (32%) 2 (2,2%) 9 (10%) 3 (13%) 0 31 (22%) 10 (7,5%) 1 (2,1%) 7 (22%) 12% 3 (8,3%) 6 (9,6%) 50 (17%) 24,2% 23%

Les chiffres de la MAYO CLINIC sont nettement plus élevés, mais ceci peut s’expliquer par le fait que : (16)

Mais également, l’écart entre ces résultats peut s’expliquer par les modalités de surveillance du rectum restant (17) (30) (85) :

- Dans la série rétrospective de la MAYO CLINIC, le rythme de la surveillance était variable selon les patients et certains n’ont été revus que lorsqu’ils on présenté des symptômes en rapport avec un cancer rectal.

- Dans la série prospective du SAINT MARK’S HOSPITAL, les patients avaient une rectoscopie tous les 6 mois avec biopsie et destruction des polypes les plus suspects.

Une Proctectomie était systématiquement réalisée en cas de doute, diminuant ainsi le nombre de sujets à risque et expliquant le taux le plus faible de cancer après AIR publiées dans la littérature.

A la lumière de ces résultats, la majorité des études montre une fréquence de survenue des cancers du rectum avoisinant ou inférieur à 7% après 10 ans (12) d’évolution, et 32% à 20 ans ; et ceci seul fait peser les « pour et les contres »

De la conservation du rectum après colectomie.

>>>>>> Quels peuvent être, après colectomie totale, les facteurs susceptibles de favoriser la survenue d’un cancer du rectum ?

Plusieurs études ont été réalisées évaluant le risque du cancer rectal après colectomie et AIR chez les patients porteurs de PAF, or la plupart des études incluaient des patients appartenant à l’aire ou la confection de la poche iléale n’était

pas encore de mise ( notamment avant 1983), et ou il n’existait que deux alternatives dans le traitement de la PAF : soit la colectomie avec AIR soit la coloproctectomie totale avec Iléo Stomie définitive ; il n’est donc pas étonnant que la grande majorité des patients, même porteurs d’atteinte rectale, optaient plutôt pour une AIR, d’où la grande fréquence des cancers rectaux après colectomie retrouvée dans la littérature. (87)

SEXE : (16)

On retrouve dans la littérature une prédominance féminine. SARRE obtient 93% contre 68% de femmes indemnes de cancer du rectum 20 ans après colectomie totale avec AIR. Des résultats identiques sont obtenus par BESS, mais la différence n’est pas significative.

AGE :

La encore, notre série est trop limitée pour pouvoir en tirer des conclusions, mais l’analyse de la littérature semble montrer que plus la colectomie a lieu à un age avancé, notamment au-delà de 40 ans, plus le risque de voir apparaître un cancer est important (84).

NOMBRE DE POLYPES COLIQUES ET RECTAUX AU MOMENT DU DIAGNOSTIC :

L’existence d’un grand nombre de polypes colorectaux au moment du diagnostic de la PAF a été rapportée par un grand nombre d’auteurs comme

ceux porteurs d’une polypose atténuée, vu que dans ce cas là, le risque de dégénérescence est moindre. (84) (87)

HAUTEUR DE L’ANASTOMOSE :

Il semble acquis que la colectomie doit être complète, l’anastomose devant être iléo rectale et non iléo sigmoidienne (65). Il est logique de penser que plus l’anastomose est bas située sur le rectum, c'est-à-dire moins il reste de surface rectale conservée, moins le risque d’ADK sera élevé, mais plus le résultat fonctionnel sera altéré (16).

Egalement, il reste important de considérer la hauteur de l’anastomose dans la surveillance post-opératoire, vue qu’une anastomose haut située sera difficile, voir impossible à visualiser grâce à un endoscope rigide utilisé dans la surveillance après colectomie (84).

SURVEILLANCE CLINIQUE :

Le rythme des rectoscopies de contrôle prôné par l’ensemble des auteurs est d’au moins une fois par an (87).

En cas de traitement endoscopique de polype en dysplasie de haut grade et/ou de polypes >1 cm et /ou nombreux (>30), la surveillance sera rapprochée à 6 mois. Un suivi plus fréquent peut également être nécessaire lorsque le patient est porteur d’une mutation située entre les codons 1250 et 1500 de la gêne APC (88) (89).

Il est évident que l’adhésion du malade à cette contrainte est difficilement prévisible avant l’intervention, que bon nombre de sujets finissent par échapper totalement ou partiellement à ces contrôles, aggravant ainsi de façon considérable le risque de cancer.

Il s’en suit que l’estimation préopératoire de la discipline du malade est un facteur prédictif nullement négligeable. (90)